導(dǎo)管消融對射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭合并心房顫動患者心功能的影響

張艷梅 許邦龍 王曉晨

安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科（合肥230601）

心力衰竭與心房房顫關(guān)系密切，高達(dá)50%的心衰患者合并存在心房顫動，兩者相互促進(jìn)，互為因果，嚴(yán)重影響患者生存及生活質(zhì)量［1-3］。心力衰竭根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)，分為射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF）和射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction，HFmrEF）［4］。無論射血分?jǐn)?shù)如何，在心衰患者中，房顫均表現(xiàn)出類似的增加死亡、心衰再住院率及中風(fēng)的風(fēng)險［5］。既往研究表明房顫節(jié)律控制與控制心室率加抗凝治療相比在心功能及患者預(yù)后方面沒有表現(xiàn)出優(yōu)勢［6］?？赡艿脑蛟谟诩韧芯渴褂冒返馔瓤剐穆墒СＫ幬锟刂乒?jié)律，其成功率低、副作用大，抵消了恢復(fù)竇性心律帶來的心臟獲益。近期研究［7］發(fā)現(xiàn)對合并HFrEF 的房顫患者，導(dǎo)管消融治療能夠改善患者心功能，減少心衰再住院率及全因死亡率。然而對于HFpEF，房顫導(dǎo)管消融是否能改善患者心功能給患者帶來益處尚不明確。本研究擬探討導(dǎo)管消融對HFpEF 合并心房顫動患者心功能的影響，以期為臨床HFpEF 合并心房顫動的患者提供最佳的診療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料入選2015年1月至2019年2月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的HFpEF合并心房顫動的患者100 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年中國心力衰竭診斷和治療指南推薦的射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有典型心衰的癥狀和體征；②LVEF ≥50%；③有相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病存在的證據(jù)（左心室肥厚、心房擴大）和（或）舒張功能不全；（2）合并房顫；（3）經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意并審核通過，患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有抗凝禁忌和導(dǎo)管消融禁忌；（2）左心耳血栓；（3）有心臟瓣膜??；（4）嚴(yán)重肝腎疾??；（5）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 資料收集患者按照治療方式不同分為導(dǎo)管消融組和藥物治療組。入院后完善病史采集及體格檢查，完善常規(guī)肝腎功能、血栓與止血、甲狀腺激素、免疫十項、心電圖及心臟彩超等，計算CHA2DS2-VASc 評分（C=慢性心力衰竭和/或左心功能不良1 分；H=高血壓1 分；A=年齡≥75 歲2 分；D=糖尿病1 分；S=中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）/血栓史2 分；V=血管病變1 分；A=年齡65～74 歲1 分；Sc=性別：女性1 分）和HAS-BLED 評分（H=高血壓1 分；A=肝或腎功能不全各1 分；S=卒中1 分；B=出血1 分；L=異常的INR 值；E=年齡＞65 歲1 分；D=藥物或嗜酒各1 分）。導(dǎo)管消融組術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動圖排除左心房及左心耳血栓。

1.3 治療方法所有患者入院后根據(jù)病情給予利尿劑，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑。藥物治療組陣發(fā)性房顫給予胺碘酮進(jìn)行節(jié)律控制，持續(xù)性房顫患者給予美托洛爾和（或）地高辛控制心室率，心室率控制目標(biāo)為安靜狀態(tài)下低于90 次/min，活動時低于110 次/min。導(dǎo)管消融組患者局麻下行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)（circumferential pulmonary vein isolation，CPVI），對陣發(fā)性房顫患者行單純CPVI，對持續(xù)性房顫患者在CPVI基礎(chǔ)上，加做左房頂線和二尖瓣前壁線性消融，如消融后患者仍未轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律，則進(jìn)行體外同步直流電復(fù)律以恢復(fù)竇律。導(dǎo)管消融組術(shù)后給予抗凝治療3 個月，3 個月后根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分，如果男性CHA2DS2-VASc≥2 分、女性≥3 分給予長期抗凝。藥物治療組根據(jù)CHA2DS2-VASc 評分決定是否給予抗凝治療?？鼓o予利伐沙班或華法林。華法林抗凝患者，國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）控制在2.0～3.0。兩組患者均隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)治療1、2、3、6 個月時隨訪，評估患者臨床療效和心臟結(jié)構(gòu)及功能變化［左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），左房內(nèi)徑（LAD），左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），二尖瓣舒張早期血流峰值和二尖瓣瓣環(huán)運動速度之比（E/e′）］及腦鈉肽（BNP）水平的變化，隨訪患者心衰再住院率、腦卒中發(fā)生率及全因病死率。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：房顫癥狀、體征基本消失，心功能提高≥2 級；有效：患者房顫癥狀、體征消失，心功能提高1 級；無效：患者房顫癥狀并未改善或病情加重，心功能與治療前比較無改善?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者在性別、年齡、陣發(fā)性房顫比例、合并疾病、肌酐清除率等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者竇性心律維持情況和臨床療效比較導(dǎo)管消融組隨訪6 個月維持竇性心律患者38例（78%），藥物治療組維持竇性心律患者11 例（22%），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者臨床療效比較，導(dǎo)管消融組總有效率88%，藥物治療組總有效率64%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后心臟結(jié)構(gòu)和心功能指標(biāo)的比較兩組患者治療前BNP 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后導(dǎo)管消融組BNP 水平較藥物治療組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。兩組患者在治療前LVEDD、LAD、LVEF、E/e′差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，導(dǎo)管消融組LVEDD、LAD 顯著縮小，LVEF 顯著提高（P＜0.05），E/e′降低（P＜0.05），而藥物治療組LVEDD、LAD、LVEF、E/e′均無顯著改善（P＞0.05）。與藥物治療組比較，射頻消融組治療后LVEDD、LAD均顯著縮?。≒＜0.05），LVEF 顯著提高（P＜0.05），E/e′降低（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組間一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between the two groups±s

表1 兩組間一般資料比較Tab.1 Comparison of the general data between the two groups±s

組別導(dǎo)管消融組藥物治療組P 值例數(shù)50 50性別（男/女）22/28 26/24 0.423年齡（歲）65.26±9.37 65.74±7.45 0.893陣發(fā)性房顫（例）26 21 0.316高血壓（例）40 35 0.248糖尿病（例）8 12 0.317冠心?。ɡ? 11 0.298腦梗死（例）6 8 0.564肌酐清除率（%）94.49±24.42 96.09±25.78 0.682 CHA2DS2-VASc 評分（分）1.93±1.40 2.02±1.41 0.816 HAS-BLED評分（分）0.80±0.54 0.84±0.59 0.761

表2 兩組臨床療效比較Tab.2 Comparison of clinical effects between the two groups例（%）

2.4 兩組患者不良事件比較導(dǎo)管消融組心衰再住院率小于藥物治療組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組腦卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無死亡事件發(fā)生。見表5。

表3 兩組患者治療前后BNP 水平比較Tab.3 Comparison of the BNP level before and after treatment between the two groups ±s

表3 兩組患者治療前后BNP 水平比較Tab.3 Comparison of the BNP level before and after treatment between the two groups ±s

組別導(dǎo)管消融組藥物治療組P 值治療前338.4±61.5 345.9±67.2 0.469治療后120.7±55.2 206.5±57.2＜0.001

表4 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能比較Tab.4 Comparison of cardiac structure and function between the two groups±s

表4 兩組患者心臟結(jié)構(gòu)和功能比較Tab.4 Comparison of cardiac structure and function between the two groups±s

注：LVEDD:左室舒張末內(nèi)徑；LAD：左房內(nèi)徑；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；E/e′:二尖瓣舒張早期血流峰值和二尖瓣瓣環(huán)運動速度之比。

組別導(dǎo)管消融組藥物治療組P 值LVEDD（mm）治療前53.18±5.05 54.05±4.43 0.521治療后49.06±4.86 53.82±5.20 0.024 LAD（mm）治療前42.78±7.45 43.06±6.63 0.85治療后38.45±7.45 44.84±5.76 0.033 LVEF（%）治療前55.82±4.36 54.95±3.52 0.653治療后58.58±5.06 54.67±4.23 0.029 E/e′治療前13.6±3.8 14.1±5.4 0.661治療后10.2±3.7 13.5±4.2＜0.001

表5 兩組患者不良事件比較Tab.5 Comparison of adverse events between the two groups例（%）

3 討論

隨著我國人口老齡化加劇，HFpEF發(fā)病率逐年上升，約占全部心力衰竭患者總數(shù)的一半［8］。在HFpEF 患者中，房顫與病死率增加密切相關(guān)［9-10］。HFpEF 合并房顫患者除了抗凝劑外目前缺乏改善預(yù)后的有效的治療方法。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物對HFrEF 有效，但迄今為止相關(guān)臨床研究均未能證實這類藥物可改善HFpEF 的預(yù)后和降低病死率［11-12］。隨著導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，房顫患者導(dǎo)管消融已成為房顫患者維持竇律的有效治療方法，給房顫合并心力衰竭的患者帶來臨床獲益。房顫導(dǎo)管消融維持竇性心律可改善HFrEF 合并房顫患者的心衰癥狀和提高射血分?jǐn)?shù)，改善生活質(zhì)量，降低中風(fēng)和死亡風(fēng)險［13-14］。對于導(dǎo)管消融對HFpEF 合并房顫患者心功能和預(yù)后的影響目前國內(nèi)外研究相對較少。

本研究發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融治療后，HFpEF 合并房顫患者隨訪6 個月維持竇性心律比例為78%，高于BLACK-MAIER 等［15］的報道的66.1%，該結(jié)果不同可能與入選病例特點［16］和隨訪時間不同有關(guān)。筆者發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融治療可以明顯改善HFpEF 合并房顫患者的心功能，隨訪6 個月發(fā)現(xiàn)患者LAD、LVEDD 有明顯縮小，射血分?jǐn)?shù)有所提高，左心室舒張功能明顯改善。近期一項多中心的回顧性觀察研究納入283 例HFpEF 合并房顫，導(dǎo)管消融治療可逆轉(zhuǎn)左心房重構(gòu)，提高射血分?jǐn)?shù)，改善左心室舒張功能［17］。另一項回顧性研究同時納入了HFrEF 和HFpEF 合并房顫的患者，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融對HFrEF 和HFpEF 均是安全可行的，導(dǎo)管消融使心衰癥狀改善［18］。本研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)結(jié)果一致。不同的是我們還觀察到導(dǎo)管消融術(shù)后患者LVEDD 也縮小了。這與ICHIJO 等［19］的研究結(jié)果相符，其關(guān)于導(dǎo)管消融對心衰合并房顫的長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管消融維持竇律使部分HFpEF 的LVEDD 縮?。? mm。此外本研究還發(fā)現(xiàn)與藥物治療組相比導(dǎo)管消融組心衰再住院率減少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。

本研究存在樣本量偏小，不是隨機對照研究，隨訪時間較短等不足，上述因素可能對研究結(jié)果有一定影響，由于兩組隨訪時間只有6 個月，兩組均未出現(xiàn)死亡病例，無法判斷導(dǎo)管消融對房顫合并HFpEF 的患者病死率的影響。期待大規(guī)模的隨機對照研究進(jìn)一步明確導(dǎo)管消融對HFpEF 合并房顫患者的心功能及預(yù)后的影響。

綜上所述，HFpEF 合并房顫患者行射頻消融治療能夠改善心臟結(jié)構(gòu)及心功能，可能減少心衰再住院率，改善生存質(zhì)量。導(dǎo)管消融治療為HFpEF 合并房顫患者提供一種新的治療選擇。