創(chuàng)傷性頸髓損傷合并肺炎相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)價(jià)值及中醫(yī)證型分布的回顧性研究?

楊鐵柱 劉 燕 徐道志 王 茜 何冬梅 王鳳英

［1.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）鄭州院區(qū)，河南 鄭州 450016；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046；3.河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）洛陽(yáng)院區(qū)，河南 洛陽(yáng) 471002］

創(chuàng)傷性頸髓損傷（TCSCI）是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，源于交通事故、暴力、高處墜落或運(yùn)動(dòng)傷，其治療仍存在較大困難，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥作為頸髓損傷最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］，也是其死亡的首要原因［2］。本病因由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，經(jīng)常需要長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣，氣道自凈功能的嚴(yán)重?fù)p傷［3］，致使呼吸衰竭及肺炎。本研究旨在探討創(chuàng)傷后頸髓損傷患者并發(fā)肺炎的相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的預(yù)測(cè)價(jià)值，并通過(guò)現(xiàn)代流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，研究其肺炎證型分布規(guī)律，以期為早期發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防、明確該病中醫(yī)特點(diǎn)、合理使用中醫(yī)藥，提供一定依據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［4］肺炎相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］：X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變。中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)參照肺炎證型診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，將創(chuàng)傷性頸髓損傷肺炎中醫(yī)證型分為8類，依次為風(fēng)熱襲肺、外寒內(nèi)熱、痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛、熱入心包、邪陷正脫。2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性頸髓損傷患者；均行頸椎正側(cè)位片或頸椎CT和頸椎MRI證實(shí)有明確的頸髓損傷者；近1個(gè)月內(nèi)，未接受過(guò)影響本試驗(yàn)觀察的藥物治療；本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，獲得患者或家屬的知情同意，且受試者自愿并簽署知情同意書(shū)。3）排除標(biāo)準(zhǔn)：頸髓損傷因感染性疾病、頸椎退行性疾病、腫瘤等非創(chuàng)傷病因所致者；嚴(yán)重心、肝、腎等重要臟器疾病（如嚴(yán)重心臟病、肝腎衰竭者等）者；肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)病、肺水腫、肺不張、肺栓塞等者。

1.2 臨床資料 選自2014年3月至2019年3月筆者所在醫(yī)院收治的年齡≥18歲創(chuàng)傷性頸髓損傷患者216例，其中男性179例，女性37例；平均年齡（42.53±11.08）歲；合并肺炎者61例；確診時(shí)病程（4.50±1.26）；受傷原因車(chē)禍所致者113例，高處墜落所致傷61例，頸部外傷32例，其他所致10例；受損節(jié)段C1～2者27例，C3～5者146例，C6～7者43例；頸髓損傷程度采用美國(guó)脊椎損傷協(xié)會(huì)分級(jí)（ASIA）［4］A級(jí)者 65例，B級(jí)者84例，C級(jí)者41例，D級(jí)者11例，E級(jí)者15例，并發(fā)肺炎各級(jí)例數(shù)為A級(jí)者24例，B級(jí)者19例，C級(jí)者15例，D級(jí)者3例，E級(jí)者0例。

1.3 研究方法 根據(jù)患者是否合并肺炎，分為感染組和非感染組。記錄患者入住ICU時(shí)一般資料、ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、臨床肺炎評(píng)分（CPIS），各評(píng)分系統(tǒng)積分均于患者入院24 h內(nèi)評(píng)估完成；記錄第1、7、14日（時(shí)間從痰培養(yǎng)結(jié)果為陽(yáng)性算起）的中醫(yī)證型分布。通過(guò)對(duì)兩組患者上述評(píng)分系統(tǒng)積分進(jìn)行評(píng)估，并繪制受試者工作特征曲線（ROC），預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性頸髓損傷患者發(fā)生肺炎的可能性。統(tǒng)計(jì)創(chuàng)傷性頸髓損傷患者發(fā)生肺炎中醫(yī)證型及演變過(guò)程，并對(duì)不同ASIA級(jí)別的患者中醫(yī)證型進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。癥狀體征分布采用頻次描述法，不同時(shí)間點(diǎn)證型分布采用Fisher確切概率法，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，變量間的相關(guān)性采用Pearson或Spearman相關(guān)分析。繪制ASIA感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)、APACHEⅡ、ISS、CPIS評(píng)分對(duì)肺炎預(yù)測(cè)的ROC曲線，并計(jì)算ROC曲線下面積（AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組合并肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素分析比較 見(jiàn)表1。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，感染組ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、ISS評(píng)分、CPIS評(píng)分與非感染組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組合并肺炎相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的單因素分析比較（分，±s）

表1 兩組合并肺炎相關(guān)評(píng)分系統(tǒng)的單因素分析比較（分，±s）

與非感染組比較，△P＜0.05。下同

組別感染組非感染組n 61 155 APACHEⅡ評(píng)分21.13±2.59 13.17±6.08 ISS評(píng)分25.88±6.86 20.43±5.45 ASIA運(yùn)動(dòng)評(píng)分4.50±2.30 20.89±11.82 ASIA感覺(jué)評(píng)分25.04±6.06 57.79±18.26 CPIS評(píng)分9.35±1.84 4.52±3.71

2.2 各評(píng)分系統(tǒng)對(duì)肺炎的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)表2，圖1～圖2。5種評(píng)分系統(tǒng)均對(duì)創(chuàng)傷性頸髓損傷患者肺炎具有預(yù)測(cè)價(jià)值（P＜0.05）。其中，CPIS評(píng)分預(yù)測(cè)的AUC為1.00（95%可信區(qū)間為0～1.000，P＜0.05）；當(dāng)截點(diǎn)值為5.50時(shí)，其預(yù)測(cè)患者肺炎的敏感度為100%，特異度為99.3%。

2.3 CPIS評(píng)分與ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)、ISS、APACHEⅡ評(píng)分相關(guān)性 創(chuàng)傷性頸髓損傷合并肺炎患者CPIS評(píng)分與ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分均呈顯著正相關(guān)（CPIS評(píng)分r=0.415，P＜0.05）（ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分r=0.737，P＜0.05），與ISS、APACHEⅡ評(píng)分均呈顯著負(fù)相關(guān)（ISS評(píng)分r=-0.508，P＜0.05）（APACHEⅡ評(píng)分r=-0.577，P＜0.05）。

表2 ASIA評(píng)分與APACHEⅡ、ISS、CPIS評(píng)分預(yù)測(cè)肺炎的ROC曲線

圖1 ASIA運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)評(píng)分對(duì)肺炎預(yù)測(cè)的ROC曲線

圖2 APACHEⅡ、ISS、CPIS評(píng)分對(duì)肺炎預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.4 不同ASIA等級(jí)肺炎初期中醫(yī)證型分布情況比較 見(jiàn)表3。創(chuàng)傷后頸髓損傷相關(guān)肺炎ASIA分級(jí)以A、B、C級(jí)居多，均以痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛為主，均差別不大（均P＞0.05），其中ASIA A級(jí)與B級(jí)組均無(wú)表證，本研究中4例肺炎初期即為變證，患者均為ASIA分級(jí)A級(jí)。

表3 不同ASIA等級(jí)肺炎初期中醫(yī)證型分布情況比較（n）

2.5 中醫(yī)證型及兼夾證分布 見(jiàn)表4。從61例患者中醫(yī)證型分布看，發(fā)生頻率為痰熱壅肺＞痰濕壅肺＞肺脾氣虛＞氣陰兩虛＞（風(fēng)熱襲肺、熱入心包、邪陷正脫）＞外寒內(nèi)熱，其中實(shí)證（包括風(fēng)熱襲肺、外寒內(nèi)熱、痰熱壅肺、痰濕壅肺、熱入心包）共39例，占63.93%；虛證（包括肺脾氣虛、氣陰兩虛、邪陷正脫）共22例，占36.07%。

表4 創(chuàng)傷性頸髓損傷相關(guān)肺炎患者中醫(yī)證型頻數(shù)［n（%）］

2.6 中醫(yī)證型的演變規(guī)律 見(jiàn)表5。第1日中醫(yī)證型以痰熱壅肺證（29.51%）最多，其次為痰濕壅肺證（26.23%）、肺脾氣虛證（22.95%）。病情發(fā)展至第7日，以肺脾氣虛證（29.09%）最多，痰熱壅肺證和痰濕壅肺證減少，氣陰兩虛證、熱入心包證、邪陷正脫證增多；第14日時(shí)，以氣陰兩虛和肺脾氣虛居多，痰熱壅肺證和痰濕壅肺證明顯減少。

表5 創(chuàng)傷性頸髓損傷相關(guān)肺炎患者中醫(yī)證型演變規(guī)律

2.7 中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況 見(jiàn)表6。61例患者中常見(jiàn)證型（風(fēng)熱襲肺、外寒內(nèi)熱、痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛、氣陰兩虛）57例，其中6例惡化，轉(zhuǎn)變?yōu)闊崛胄陌C和邪陷正脫證，占10.53%；變證（熱入心包、邪陷正脫）4例，其中3例惡化，占75.00%。

表6 創(chuàng)傷性頸髓損傷相關(guān)肺炎患者中醫(yī)證型轉(zhuǎn)歸預(yù)后情況比較

3 討 論

頸髓損傷患者由于呼吸肌麻痹及肺有效容量下降，部分需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣［7-9］，迷走神經(jīng)興奮性與交感神經(jīng)失調(diào)，氣道分泌物增多，氣道自凈功能?chē)?yán)重?fù)p傷，從而繼發(fā)肺部感染［10］，導(dǎo)致病情惡化、炎癥反應(yīng)加劇，嚴(yán)重可繼發(fā)多器官功能障礙，甚則危及生命。早期進(jìn)行并發(fā)肺炎診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估，有助于為臨床選取合理治療方案，降低病死率，使有限醫(yī)療資源最大化。APACHEⅡ評(píng)分與ISS評(píng)分系統(tǒng)經(jīng)常被應(yīng)用于重癥患者病情評(píng)估，CPIS評(píng)分能夠有效反映肺部感染嚴(yán)重程度，三者均已證實(shí)和肺炎的發(fā)病及預(yù)后相關(guān)［11-14］。目前頸髓損傷神經(jīng)功能評(píng)分多采用ASIA評(píng)分［15］，其可較客觀全面反映患者的神經(jīng)功能恢復(fù)變化及損傷程度，且得到了普遍應(yīng)用，可作為該病氣管切開(kāi)、呼吸功能障礙的評(píng)估指標(biāo)，對(duì)呼吸衰竭具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，ASIA分級(jí)越高，并發(fā)呼吸衰竭的危險(xiǎn)就越高［16-17］。

本研究結(jié)果示5種評(píng)分系統(tǒng)均具有預(yù)測(cè)創(chuàng)傷性頸髓損傷患者并發(fā)肺炎的價(jià)值。通過(guò)肺炎相關(guān)危險(xiǎn)因素比較分析發(fā)現(xiàn)，感染組與非感染組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)繪制肺部感染預(yù)測(cè)的ROC曲線發(fā)現(xiàn)，CPIS評(píng)分系統(tǒng)最具價(jià)值，其AUC為1.00，95%可信區(qū)間為0～1.000，截點(diǎn)值為5.50時(shí)，預(yù)測(cè)肺部感染的敏感度為100%，特異度為99.3%。研究亦表明，創(chuàng)傷性頸髓損傷患者CPIS評(píng)分與ASIA運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)評(píng)分有著密切關(guān)系，呈顯著正相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷后頸髓損傷相關(guān)肺炎分級(jí)ASIA以A、B、C三級(jí)居多，與陳坤、崔怡研究相符［18-19］，中醫(yī)證型以痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛為主，ASIA A級(jí)與B級(jí)組均無(wú)表證，4例肺炎初期即為變證患者均評(píng)分為ASIA分級(jí)A級(jí)，可能與ASIA評(píng)級(jí)越高，脊髓損傷程度越重，呼吸功能受抑越嚴(yán)重，氣道自潔能力越差相關(guān)，而ASIA A級(jí)患者為完全性損傷，膈肌失去神經(jīng)支配而癱瘓，腹式呼吸嚴(yán)重受累，比不完全性損傷（ASIA分級(jí)B～D級(jí)）導(dǎo)致更為嚴(yán)重的呼吸功能障礙［20-21］。

SCI屬中醫(yī)學(xué)“體惰”“痿癖”等范疇，脊髓位于背部正中線椎管，與中醫(yī)學(xué)中督脈位置相重疊，故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為外傷所致脊髓損傷與督脈受損、氣血逆亂及脈絡(luò)瘀痹密切相關(guān)，督脈損傷，樞機(jī)不利是其基本病機(jī)。肺炎屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)溫肺熱病”范疇，其對(duì)風(fēng)溫肺熱病診治已有數(shù)千年歷史，擁有著系統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和眾多的經(jīng)典方劑。

頸髓損傷病因單純，多因外傷所致，如高處墜下、重物碾壓等，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病的病機(jī)特點(diǎn)為由實(shí)轉(zhuǎn)虛，發(fā)病初期即病情危重，多已越過(guò)衛(wèi)分，直達(dá)氣分，甚則入營(yíng)入血。本研究表明，疾病初期，風(fēng)熱襲肺證（3.28%）和外寒內(nèi)熱證（1.64%）出現(xiàn)最少，而屬于氣分證的痰熱壅肺、痰濕壅肺、肺脾氣虛三證，出現(xiàn)頻率均超過(guò)五分之一。該病因創(chuàng)傷、手術(shù)、長(zhǎng)期處于ICU封閉環(huán)境及癱瘓臥床、情志等因素綜合影響，可表現(xiàn)為脾胃虛弱之證，督脈為“陽(yáng)脈之?！?，總督一身之陽(yáng)，督脈受損，易傷及機(jī)體陽(yáng)氣，病程日久，脾陽(yáng)受損，中焦運(yùn)化水谷精微動(dòng)力不足，易產(chǎn)生水濕、痰濁之邪。正氣虧虛，衛(wèi)外不固，易感外邪而干肺，肺失宣肅，肺氣通調(diào)水道功能失司，痰濕蘊(yùn)儲(chǔ)，故可見(jiàn)痰濕壅肺證、肺脾氣虛證。而病患早期多已行人工氣道，較長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣，即使人工氣道濕化滿意，但肺內(nèi)及氣管水分丟失也在所難免，陰液耗損過(guò)度。諸因致津液聚而為痰，久郁化熱，痰熱互結(jié)，蘊(yùn)積于肺，故見(jiàn)痰熱壅肺證。

發(fā)病中期證型以肺脾氣虛證最多，氣陰兩虛證、熱入心包證、邪陷正脫證也有所增加，而痰熱壅肺證和痰濕壅肺證進(jìn)一步減少，當(dāng)疾病發(fā)展第14日時(shí)，氣陰兩虛和肺脾氣虛占據(jù)主要數(shù)量。痰熱壅肺證與氣陰兩虛證轉(zhuǎn)變?yōu)闊崛胄陌C或邪陷正脫證，與該病虛實(shí)夾雜，衛(wèi)外不固，各種病邪相互膠結(jié)，極易傳變有關(guān)。痰熱壅肺證因痰熱之邪耗傷氣陰，在疾病中后期可演變?yōu)闅怅巸商撟C，而痰因熱結(jié)，熱依于痰則難以消散，痰熱互結(jié)，更耗正氣，極易深入傳變。如果熱邪亢盛，逆?zhèn)餍陌瑒t出現(xiàn)熱入心包證。熱毒傷正嚴(yán)重，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)阻，痰瘀熱毒凝結(jié)，進(jìn)一步耗傷正氣，陰竭陽(yáng)脫，導(dǎo)致邪陷正脫證。結(jié)合該病病因病機(jī)可知肺脾氣虛，痰熱瘀互結(jié)貫穿于頸髓損傷相關(guān)肺炎的始終，易出現(xiàn)變證，其為病死率高的根本原因。

綜上所述，辨證論治是中醫(yī)的精髓，辨證是論治的基礎(chǔ)和前提，正確辨證是提高中醫(yī)療效的關(guān)鍵，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)評(píng)分系統(tǒng)，研究創(chuàng)傷后頸髓損傷合并肺炎的中醫(yī)證型分布及演變規(guī)律，掌握疾病的證候?qū)W規(guī)律，一定程度上可以提高中醫(yī)辨證論治的準(zhǔn)確性，使審證求因，宏觀辨證和微觀辨病有機(jī)融合，進(jìn)而提高臨床療效。