基于三維步態分析技術評價關中李氏骨傷流派關節理筋手法對足底筋膜炎的臨床療效?

雷程翔 殷繼超 胡興律 魏 帆 許 磊 陳玉輝 王墉琦 王 軍

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西省西安市中醫院，陜西 西安 710000；3.西安交通大學，陜西 西安 710000）

足底筋膜炎（PF）在中醫學屬于跟骨痛癥的范疇。其發病率約世界人口的10%，發病年齡以50歲居多［1］。臨床癥狀主要以足部疼痛為主，疼痛部位以足跟底內側；疼痛多為刺痛、酸脹痛或燒灼樣痛，典型表現為晨起后或長時間休息后行走時的第一步開始感到足跟部疼痛難忍，患者經過一段時間的耐受后癥狀有所減輕，但如果再次長時間、連續行走或長時間站立后足跟部疼痛將再次出現［2］。關中李氏骨傷流派是陜西中醫藥大學附屬醫院骨傷科陜西省首屆名老中醫李堪印教授創立的。李堪印教授通過多年的臨床經驗，將現代解剖學與中醫正骨理筋理論相結合，提出了整體手法和局部手法相結合的關中李氏骨傷流派關節理筋手法，此手法的療效在大量PF患者身上得到了證實。

臨床中發現PF患者急性炎癥期行走時可有明顯跛行，慢性變性期患者雖有疼痛，但行走時看起來與健康人無異，醫師無法直觀看出差異［3］。因此本次實驗選取步態分析系統可以通過檢測精準數據觀察下肢行走模式的改變。三維步態分析也稱為量化步態分析或計算機輔助的步態分析［4］。步態分析系統可以通過時間參數、空間參數、運動學參數等多個數據進行采集和分析，此技術在國際上得到了越來越多的認可。因此本試驗以探討步態分析參數與PF的關系，觀察PF患者治療前后的參數差異和與健康人步態參數的差異，探討PF患者步態參數的意義。為后續基于三維步態分析技術對關中李氏骨傷流派關節理筋手法治療PF的臨床研究和療效評價體系建立實驗方法、數據支撐和參考指導。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：符合美國物理治療協會骨科分會臨床實踐指南（2014年修訂版）［5］診斷標準；年齡20～60歲；晨起時足跟部疼痛劇烈，疼痛與負重、長時間行走具有相關性；在足底筋膜附著處可查及明顯壓痛；既往無手術治療史及注射史；自愿參加試驗，并簽署相關知情同意書。排除標準：有踝關節、跟骨骨折、類風濕性關節炎、脊柱關節炎；由于神經功能損傷導致肌肉萎縮者；癔病患者；拒絕選擇本研究治療方案者；不理解本次試驗者；近3個月有接受相關治療者。

1.2 臨床資料 選取2018年9月至2019年3月就診于西安市中醫醫院骨傷科門診確診為PF患者64例作為治療組，其中男性31例，女性33例；年齡30～77歲，平均（46.40±8.60）歲；病程3～120個月，平均（26.52±32.08）個月；平均身高（1.60±0.05）m；平均體質量（67.4±8.6）kg；體質量指數（BMI）（24.1±2.3）kg/m2。招募本院64例健康職工為健康組。其中男性34例，女性30例；年齡22～69歲，平均（41.50±14.60）歲；平均身高（1.60±0.05）m；平均體質量（66.1±12.2）kg；BMI指數（23.1±3.2）kg/m2。兩組患者在年齡、性別、BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用關中李氏骨傷流派關節理筋手法進行治療，保持室內溫度為25～28℃，囑患者取仰臥位，并身心放松、呼吸調勻，配合治療師進行治療。首先實施整體手法，運用旋髖、旋膝、旋踝、牽抖下肢等方法對雙側下肢力線進行調整。然后運用局部手法，對雙側髖、膝、下脛距、足跗骨等關節進行局部病灶的關節松動。最后對于足跟部和跟腱部位以及腓腸肌內側頭的疼痛點進行局部點按，進行局部痛點釋放。整體操作時間以10 min為宜，要求盡量在患者微痛的情況下進行關節的旋轉和松動。對于痛點釋放要求手法輕柔，中病即止，避免造成明顯的疼痛。治療頻率為隔2日1次，連續治療5次后觀察療效。

1.4 檢測方法 三維步態分析硬件子系統主要組成部分有跑步機、體感傳感器、支撐云臺、計算機。軟件部分基于.NET平臺進行源碼開發實現，主要有主調界面、步態數據采集模塊、步態數據預處理模塊、步態評估模塊4個界面及其后臺代碼組成。為捕捉人體三維運動信息來描述人體行走步態，選取微軟Kinect體感傳感器進行步態采集，可無接觸捕捉人體骨骼節點空間運動軌跡，但其有效測試距離為1.0～4.5 m，受試者應在傳感器前側1.0～4.5 m處進行測量，導致只能測試單步態周期，容易產生實驗偶然性，為解決該問題，將跑步機與體感傳感器結合，將跑步機置于Kinect前側視野范圍內并且相對不動，從而使受試者保持在傳感器的視野范圍內，同時對步態測試環境進行標準化。為減少跑步機對受試者的遮擋，將跑步機前側控制臺改裝至旁側，為方便調節高度與旋轉角度，給傳感器提供多自由度調節支撐云臺。上位機對傳感器進行控制并完成步態數據傳輸，因此本系統選取Thinkpad控制計算機，并完成傳感器控制、數據保存、數據后處理、結果顯示等功能。研究人員將步態分析儀器調試連接至正常工作模式。受試者在踏步臺上，以自身平時走路的姿勢和速度行走。記錄患者行走時的影像及參數資料并保存。患者走路時長為3 min。步態分析系統由西安交通大學提供。

1.5 觀察指標 1）三維步態分析：單步時間、跨步時間、站立相時間、擺動相時間、站立比、擺動比、雙支撐比、髖關節矢狀面運動角度、膝關節矢狀面運動角度、踝矢狀面運動角度、單步長、跨步長。2）疼痛評分采用：視覺模擬量表（VAS）［6］評分作為首選疼痛評分，以10分法表示，分值范圍0～10分。0分為無痛，10分為劇烈疼痛，疼痛程度越重，VAS高分數越高。對患者治療前、治療后進行評估。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0統計軟件。計數資料以率表示（%），采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，時間節點比較采用獨立t檢驗，組間對比采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療組治療前后VAS評分比較 治療組患者治療前 VAS評分（7.45±1.23）分，治療后為（4.74±1.79）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療組治療前后與健康組三維步態數據比較 見表1。治療組治療前與健康組比較，膝關節矢狀面運動角度與踝關節矢狀面運動角度差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后各項數據與健康組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組治療前與治療后比較單步時間、跨步時間、擺動相時間、單步長、跨步長、膝關節矢狀面運動角度、踝關節矢狀面運動角度差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 治療組治療前后與健康組三維步態數據比較（±s）

表1 治療組治療前后與健康組三維步態數據比較（±s）

與健康組比較，?P＜0.05；與本組治療前比較，△P＜0.05

組別健康組治療組n 64 64時間治療前治療后單步時間（ms）575.84±55.41 566.62±41.49 575.53±47.15△跨步時間（ms）1 151.68±107.49 1 134.97±78.78 1 151.74±92.57△站立相時間（ms）712.42±77.35 702.66±61.81 714.59±3.23擺動相時間（ms）444.47±47.86 432.33±28.54 437.25±30.28△雙支撐相時間（ms）273.21±57.67 269.14±52.66 277.69±62.98站立比（%）61.81±1.98 61.84±1.95 61.95±2.06擺動比（%）38.19±1.98 38.16±1.95 38.06±2.06雙支撐比（%）23.59±3.69 23.58±3.67 23.88±3.96髖關節矢狀面運動范圍（°）40.726±4.491 41.495±5.897 40.794±5.706膝關節矢狀面運動范圍（°）45.239±4.302 42.716±3.991*44.538±3.952△踝關節矢狀面運動范圍（°）47.832±15.451 41.748±12.441*46.002±8.896△單步長（m）0.32±0.03 0.31±0.03 0.31±0.03△跨步長（m）0.63±0.58 0.62±0.04 0.63±0.05△

3 討 論

關中李氏骨傷流派關節理筋手法是將整體手法（旋轉牽搖法）和局部手法（病灶關節松動法）相結合的一種正骨理筋手法。李堪印教授認為腎主骨，肝主筋，筋附著于骨，與運動密切相關，提出“筋束骨，骨長筋”理論，將之與“骨錯縫，筋出槽”相對應，關中李氏骨傷流派關節理筋手法治療目的是恢復下肢正常力線，改善髖、膝、關節活動度。再通過局部手法用小關節松動手法治療，松動下脛距關節改善踝關節活動度，松動足跗骨關節緩解跖筋膜張力，恢復足部相關肌肉、筋膜、韌帶間的結構關系以達到止痛、正骨、理筋、強肌肉、調氣機的作用。

我們應用關中李氏骨傷流派關節理筋手法治療PF，取得了很好的療效，但以往的研究中大多是通過主觀指標來判定療效，如VAS評分、FAAM踝關節活動量表等［7］。疼痛是PF患者的典型癥狀之一，但疼痛是一種主觀感受，主觀性很大，步態分析指標可作為客觀的參考指標，通過觀察步態分析指標的變化，觀察患者哪些指標得到了改善。空間參數上，單步長是指行走時單側足跟先后著地時兩點間的縱向直線距離。跨步長也稱步幅，指同一側足跟前后連續兩次著地點間的縱向直線距離，相當于左右兩個步長相加［8］。通過正骨手法治療后，疼痛明顯減輕，避痛步態得到改善，使患者每一步距離邁得更遠，因此，在步態數據上看，治療前后單步長與跨步長距離均有所增加［9］。時間參數上，擺動相是指步態周期中足與地面沒有接觸的時期［10］。擺動相的目的是抬起自身、向前移動完成步幅的長度為下一個支撐階段做好準備，是為了完成下肢的前進。因此，擺動相時間增加標志著下肢的擺動相對更加穩定。運動學參數上，關節活動角度指在一個步態周期中各個關節所運動的角度范圍［11］，對于行走模式改變來說，關節在矢狀面上的異常最為明顯，也是臨床中考慮最多的，因此，此次討論的是各關節在矢狀面運動角度的變化。膝關節是構成下肢的主要節段，任何微小的運動都會導致足或身體位置發生顯著變化［12］。因此膝關節活動度和穩定性是正常步行模式中的主要因素，在對患者進行整體手法搖膝的過程中，要將掌心放于腓骨頭處，用掌跟頂住腓骨上端，旋膝搖動時多能聽見上脛腓關節的彈響，說明腓骨是有錯位的。腓骨小頭處有股二頭肌長頭、股二頭肌短頭、比目魚肌、腓骨長肌、脛骨后肌等在此附著，因此，在糾正了上脛腓關節的錯位后，該處附著點的肌肉也得到松解，肌肉松解、膝關節的活動范圍角度也有所增大。Inman強調術語“踝關節”應是距下關節和脛距關節之間的相互作用［13］。在支撐相和擺動相上，距下關節都有活動，支撐相中的運動更為重要，它影響著整個下肢的負重力線［4］。手法操作中，術者雙手對患足踝部形成上下環抱之勢，沿患肢縱軸方向向遠端牽拉3～5 s，瞬間發力牽拉，可聽見明顯的彈響，彈響聲往往來自距下關節與跟腱附近，腓腸肌與比目魚肌合并形成肌腱，這兩組肌纖維橫向旋轉。跟腱的大多數纖維都是由比目魚肌提供的［14］，說明手法糾正了距骨、跟骨與跟腱的錯誤位置，松解了腓腸肌與比目魚肌以及踝周的肌肉，腓腸肌與比目魚肌肌肉緊張度下降可引起步幅的增大［15］。踝周肌的功能是控制足的關節，在踝關節，其唯一作用是當肌腱力線突變發生緊縮時維持低水平的穩定性。力線糾正后，踝關節運動角度增大。Manuel認為踝關節活動范圍的減少是生物力學改變的主要原因［16］。

本研究發現，關中李氏骨傷流派關節理筋手法治療PF患者的VAS評分及各步態分析指標均有所改善，其手法可能的機制為：通過局部痛點釋放，解除疼痛的抑制。通過手法搖髖、膝、踝，糾正下肢正常力線，使膝關節、踝關節周圍肌肉更容易被松解激活，獲得了較好的肌肉力量，增加了關節的穩定性，步幅增加。

綜上所述，關中李氏骨傷流派關節理筋手法具有良好的治療效果，同時手法具有費用低、可重復性強、易于推廣的優勢。但本次實驗不足之處在于，PF患者僅在癥狀最明顯的時候在步態數據上與健康人有明顯差別，但痛閾較低的患者在能夠耐受疼痛的情況下，采集步態數據與健康人無異。