電針結合穴位敷貼治療膿毒癥急性胃腸損傷的臨床研究?

孫芳園 許開亮 袁 林 馮文濤 田天寧 雷 鳴

（上海中醫藥大學附屬第七人民醫院，上海 200137）

隨著人們對膿毒癥認識的深入，ICU患者的胃腸功能也逐漸受到重視。研究顯示，胃腸功能障礙是危重癥患者死亡的獨立危險因素［1］。西醫手段在危重癥患者急性胃腸損傷治療中存在一定局限性，中醫藥在膿毒癥伴急性胃腸損傷的治療作用值得關注。故在常規診療基礎上，我們使用電針結合穴位敷貼對危重癥患者的胃腸功能進行干預。電針具有普通藥物無法比擬的優勢，它操作簡便、成本低、效果明顯［2］。運用電針結合穴位敷貼治療膿毒癥急性胃腸損傷，可改善炎癥反應，改善膿毒癥的嚴重程度。在本研究中，我們通過電針進行臨床試驗，研究共8個穴位：足三里、中脘、內關、天樞、上巨虛、合谷、曲池、內庭，起行氣通腑瀉熱作用，用于治療胃腸熱結，腑氣不通，并檢測患者胃殘留量、腹圍、腹腔壓、腸鳴音、排便等指標?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：西醫診斷標準參照《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》［3］和《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》［4］；中醫診斷標準參照《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》［3］中關于“胃腸熱結證”制定標準；急性胃腸損傷診斷標準參照歐洲危重病學會（ESICM）在2012年急性胃腸損傷定義［5］。納入標準：知情同意并簽署知情同意書者；年齡18～70歲，男女不限；符合膿毒癥診斷標準；符合急性胃腸損傷診斷標準；中醫辨證屬胃腸熱結證。排除標準：嚴重膿毒癥患者，急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分≥25分；胃腸道系統的原發疾病或直接損傷造成的急性胃腸損傷者（如胃腸惡性腫瘤、腹膜炎、腹部創傷、胰腺或肝臟病理改變）；胃腸道切除術病史者、胃腸道或腹腔手術恢復期者；針刺禁忌癥者；中藥外用過敏或不接受中藥敷貼療法者；滿足納入標準，但24 h內轉出ICU、出院或死亡者；因病情需要住院時間少于7 d或自動出院，或放棄治療者。

1.2 臨床資料 選擇上海市第七人民醫院2017年10月至2019年3月膿毒癥急性胃腸損傷患者100例，按隨機數字表法分為對照組與觀察組各50例。對照組男性 35例，女性15例；年齡40～69歲，平均（50.60±6.80）歲；原發性膿毒癥13例，繼續性膿毒癥37例。觀察組男性37例，女性13例；年齡39～70歲，平均（51.20±7.00）歲；原發性膿毒癥14例，繼發性膿毒癥36例。兩組患者年齡、性別、病程、疾病分型等臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組予西醫常規治療，參照《膿毒癥中西醫結合診治專家共識》［3］給予治療，包括糾正飲食、控制血糖、營養支持治療、調節電解質紊亂，并給予抗感染、機械通氣及目標導向的液體復蘇等治療措施。觀察組在對照組基礎上加用電針和穴位敷貼治療。療程1周，每日2次，每次30 min。觀察治療前及治療后7 d的指標。穴位的選?。弘蜓ǘㄎ粯藴蕝⒄?006版中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》GB/T12346-2006，取天樞穴、足三里穴、中脘穴、內關穴、上巨虛穴、合谷穴、曲池穴、內庭穴。電針治療方法：取仰臥位對穴位進行常規消毒，將針體快速刺入對應穴位皮下后緩慢進針至相應深度，捻針至達針感（患者有酸、麻、脹、痛等氣感）后，將G6805-Ⅱ型電針治療儀（青島鑫升）輸出導線分別接到針梗上，電流強度以患者可耐受為宜。將頻率調至疏密波頻率為2～100 Hz，電流強度為0.1～1.0 mA，以患者耐受為度，留針30 min。打開電源開關，調整電流至患者可以耐受的最大強度（局部肌肉跳動，患者可忍受）。穴位敷貼治療方法：電針治療完畢后，患者取仰臥位，于電針治療穴位處，將大黃粉、芒硝粉、厚樸粉、枳實粉、黃連粉各2 g，混勻，用酒調成糊狀，取一元硬幣大小平攤于2層方紗布上，將四邊折起敷于相關穴位，再用膠布固定，四周密封，敷12 h，每日1次，連續使用7 d。

1.4 觀察指標 1）血清炎癥指標檢測：白細胞總數、中性粒細胞比率、C反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）。2）血清炎癥因子和胃功能檢測：D-乳酸、白細胞介素-6（IL-6）、血漿胃動素（MTL）、胃殘留量。3）腸功能檢測：排便測量分、腸鳴音次數、腹圍、腹內壓。4）臨床評分：APACHEⅡ評分、膿毒癥相關性器官功能衰竭評價（SOFA）評分、胃腸功能評分。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定［6］。顯效：患者恢復排氣、排便，腸鳴音4次以上，無腹痛、嘔吐、腹脹等主要癥狀，胃殘余量≤100 mL。有效：患者排氣、排便有所恢復，腹脹、嘔吐等主要癥狀有所減輕，腸鳴音2～4次/分，100 mL≤胃殘余量≤200 mL。無效：患者排氣、排便未恢復，仍有腹痛、嘔吐、腹脹等主要癥狀，胃殘余量＞200 mL。總有效率=顯效率＋有效率。

1.6 統計學處理 應用SPSS軟件（SPSS版本19.0）。計量資料以（）表示。使用雙側t檢驗比較兩組之間的差異，使用單因素方差分析（ANOVA）比較組間差異，用q檢驗進行成對比較。P＜0.05（雙側）為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后血清炎癥指測比較 見表2。治療7 d后兩組患者CRP、PCT、白細胞計數、中性粒細胞百分比均較治療前顯著改善（P＜0.05），觀察組優于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后炎癥因子和胃功能指標比較 見表3。治療7 d后兩組患者D-乳酸、MTL、IL-6、胃殘留量均較治療前顯著改善（P＜0.05），觀察組改善更為顯著（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后血清炎癥指標比較（±s）

表2 兩組治療前后血清炎癥指標比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）114.15±13.65 38.42±3.85*△112.37±10.45 82.61±7.62*PCT（μg/L）18.29±1.08 5.64±0.37*△18.35±1.15 10.52±1.81*白細胞計數（×109/L）17.49±1.56 8.48±0.47*△17.27±1.65 12.47±0.92*中性粒細胞百分比（%）85.27±6.11 76.54±3.82*△85.44±3.42 78.67±2.05*

表3 兩組治療前后炎癥因子和胃功能指標比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子和胃功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后D-乳酸2.71±0.09 1.78±0.20*△2.68±0.16 1.88±0.07*MTL 45.19±3.41 64.07±8.02*△44.57±2.56 58.08±4.14*胃殘留量（mL）208.37±14.95 102.80±14.35*△205.54±15.07 158.27±11.32*IL-6（ng/L）138.26±8.19 86.25±6.28*△135.65±9.18 99.28±7.02*

2.4 兩組治療前后腸功能指標比較 見表4。治療后兩組患者排便測量分數、腸鳴音次數、腹圍、腹內壓均較治療前顯著改善（P＜0.05），觀察組顯著優于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后腸功能指標比較（±s）

表4 兩組治療前后腸功能指標比較（±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后排便測量（分）3.02±0.14 0.34±0.52*△3.00±0.35 1.76±0.43*腸鳴音次數（次）1.62±0.53 2.82±0.87*△1.62±0.70 2.34±0.59*腹圍（cm）98.56±7.05 85.12±5.48*△98.27±8.16 92.06±7.25*腹內壓（mmHg）18.80±1.12 13.72±1.07*△18.06±1.49 17.40±1.41*

2.5 兩組臨床評分比較 見表5。治療后兩組患者SOFA評分、APACHEⅡ評分、胃腸功能評分均低于治療前（P＜0.05），觀察組顯著低于對照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床評分比較（分，±s）

表5 兩組臨床評分比較（分，±s）

組別觀察組（n=50）對照組（n=50）時間治療前治療后治療前治療后SOFA評分5.54±0.50 1.56±0.50*△5.58±0.50 3.26±0.44*APACHEⅡ評分18.76±1.48 8.04±1.09*△18.42±1.50 11.78±0.71*胃腸功能評分2.54±0.50 0.88±0.33*△2.62±0.53 1.24±0.43*

3 討 論

膿毒癥是指因感染引起宿主反應失調而導致危及生命的器官功能障礙［1］，感染和器官衰竭是膿毒癥的兩大必要因素。全球每年有數百萬人罹患膿毒癥，其中1/4甚至更多的患者死亡［7］。其中ICU患者中有6%～54%會發生膿毒癥，病死率為20%～60%，目前仍是ICU患者的主要死亡原因［8］。本課題組在臨床實踐中結合現代神經電刺激物理療法與中醫經絡辨證取穴，運用中醫辨證論治膿毒癥，對急性胃腸損傷進行干預。電針療法是神經電刺激的物理療法與中醫針灸療法相結合而形成的，是指在中醫毫針的基礎上，使用脈沖發生器在針上通以接近人體生物電的微量電流波，以對機體實施持續、穩定、精確、可控的電刺激，產生電生理效應以獲得療效［9］。穴位敷貼療法是中醫眾多外治法的一種，具有安全、有效、方便、無創的特點［10］?，F代藥理學研究發現，經穴對藥物具有外敏感性和放大效應，主要通過皮膚滲透吸收和經絡傳導發揮作用，避免了口服給藥可能發生的肝臟首過效應和胃腸滅活，提高了有效血藥濃度［11］。其理論基礎主要源于整體觀念、經絡學說、腧穴作用、藥物作用等4個方面。

電針結合穴位敷貼主要針對胃腸熱結腑氣不通的患者。中醫學認為“不通則痛”，即指經絡閉阻不通，氣血流行不暢，甚至氣滯血瘀而引發肢體或臟腑組織的腫脹、疼痛、失用。這與膿毒癥急性胃腸損傷患者的臨床表現一致，故穴位選擇針刺：天樞、足三里、中脘、內關、上巨虛、合谷、曲池、內庭穴位行氣通腑泄熱，治療膿毒癥急性胃腸損傷收效顯著。電針結合穴位敷貼共8個穴位，用于治療胃腸熱結，腑氣不通。選穴均為特定穴，中脘為胃之募穴，八會穴之腑會，天樞為大腸之募穴，胸腹部募穴治六腑之疾；足三里為合穴，胃下合穴，上巨虛為大腸之下合穴，曲池為大腸經之合穴，根據《黃帝內經》“合治內府”的原則，治療胃腸疾??；內庭穴是足陽明胃經的滎穴，清胃熱，化積滯；合谷是手陽明大腸經原穴，取清走衰，宣泄氣中之熱，升清降濁，宣通氣血之功；內關是絡穴、八脈交會穴，可治療胃痛、嘔吐、呃逆等胃疾。運用電針結合穴位敷貼治療膿毒癥急性胃腸損傷，可改善炎癥反應，改善膿毒癥的嚴重程度。

已有研究證實，炎癥反應與膿毒癥胃腸損傷關系密切［12-14］，胃腸熱結腑氣不通患者更易累積毒素，導致炎癥介質在胃腸道內釋放，電針有助于促進胃腸道的排空作用，避免了細菌及毒素、炎癥介質及糞便等的蓄積造成胃腸的二次損傷和胃腸道功能的紊亂［15］。本研究發現，觀察組相比對照組，能明顯減低患者腸道炎癥反應，血清炎癥指標檢測（白細胞總數、中性粒細胞比率、CRP、PCT）、血清炎癥因子檢測（乳酸、IL-6）明顯減低，其中IL-6、CRP、PCT的變化，相比白細胞和中性粒細胞比率、乳酸，更加明顯。而胃功能（MTL、胃殘留量）和腸功能（排便測量分、腸鳴音次數、腹圍、腹內壓）的比較，觀察組和對照組均較治療前改善，觀察組相比觀察組，能顯著減輕臨床證候，加強胃腸動力，其中腹圍的變化，相比腹內壓、排便、腸鳴音次數變化較小，可能因腹圍同時與營養程度、腹水等有關。觀察組排便、腸鳴音、腹內壓、MTL均接近標準值，提示電針結合穴位敷貼對于證候的改善非常明顯。本研究與張微等研究［16］結果一致，進一步驗證了電針治療膿毒癥胃腸損傷的療效。胃腸功能評分是綜合評定患者胃腸功能，本研究發現，觀察組優于對照組，APACHEⅡ評分是危重患者綜合評定全身情況的指標，本研究發現，觀察組優于對照組評分，SOFA評分是評定器官功能障礙的指標，觀察組優于對照組，提示預后和死亡率將顯著改善。本研究提示電針結合穴位敷貼顯著增強膿毒癥患者腸動力，減弱胃腸道炎癥反應，改善胃腸道功能，其機制可能與抑制過度的炎癥反應相關。