加味玄黃膏治療急性踝關節外側副韌帶損傷（氣滯血瘀證）的臨床研究?

楊謝安 昝 強 張為寶 牟宏亮 李志鵬

（1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712046；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000）

踝關節損傷發生率約占所有運動損傷的16%～21%［1］，其中外側副韌帶損傷在踝關節損傷中約占90%［2］。急性踝關節扭傷最常見的是旋后型損傷，即踝外側副韌帶損傷［3］。該損傷若不能及時進行規范化治療，40%～50%患者踝關節后續會出現慢性疼痛、功能失穩，或者反復扭傷等，嚴重影響患者日常生活與工作［4］?，F階段對踝關節外側副韌帶損傷患者，主要是解決患肢腫脹、疼痛以及關節不穩等癥狀，治療手段多為早期貼扎、常規康復理療為主［5-6］。

玄黃膏是筆者所在醫院治療急性軟組織損傷的基礎方和經驗方，主要用于急性軟組織損傷（氣滯血瘀證）早期治療。雖然玄黃膏已被廣泛應用于踝關節損傷，到目前為止，還沒有臨床工作者就玄黃膏治療踝關節外側副韌帶損傷進行系統的研究和報道，后經中醫辨證加味組成加味玄黃膏。本研究旨在觀察加味玄黃膏在治療急性踝關節外側副韌帶損傷（氣滯血瘀證）的臨床療效，并為日后臨床用藥提供有效可靠的臨床依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：急性踝關節外側副韌帶損傷在中醫范疇屬于急性踝關節扭傷，參照《中醫病證診斷療效標準》中踝關節扭傷的診斷標準［7］。急性踝關節外側副韌帶損傷分級標準：Malliaropoulos等基于患者踝關節軟組織腫脹、淤青情況，踝關節活動度以及患者能否負重，將踝關節扭傷分為3度［8］：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度。2）納入標準：符合上述診斷標準；年齡18～60歲，男女不限；符合急性踝外側副韌帶損傷Ⅰ、Ⅱ度；中醫辨證屬氣滯血瘀證；踝關節損傷時間在3 d以內的閉合性損傷患者，無骨質中斷；依從性良好，同意治療過程中放棄其他影響實驗結果的治療；試驗方案經陜西中醫藥大學附屬醫院醫學倫理委員會審查通過，且簽署知情同意書。3）排除標準：過敏體質者，對加味玄黃膏過敏者；治療前合并有風濕、類風濕或關節炎，影響關節功能活動者；妊娠期患者；合并有心血管等嚴重器質性或精神性疾病者。4）退出標準：主動退出試驗者；發生嚴重不良反應或并發其他疾病無法繼續參加試驗者；在本試驗過程中接受了方案規定以外其他治療者；因病情變化及各種原因需停止用藥者。

1.2 臨床資料 選取陜西中醫藥大學附屬醫院2017年9月至2019年8月關節外科收治急性踝關節扭傷患者共120例，采用隨機數字表法分為觀察組與對照組各60例。觀察組男性26例，女性34例；年齡平均（38.90±7.62）歲；左側28例，右側32例；損傷分級Ⅰ度33例，Ⅱ度27例。對照組男性29例，女性31例，年齡平均（40.48±7.93）歲；左側28例，右側32例；損傷分級Ⅰ度34例，Ⅱ度26例。兩組性別、年齡、部位等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組：1）給予加味玄黃膏。由筆者所在醫院藥劑科提供并研成細末，以凡士林調成糊狀備用。主要藥物組成為：酒大黃15 g，梔子30 g，骨碎補25 g，續斷20 g，蒲公英9 g，白及8 g，木瓜8 g，乳香8 g，沒藥8 g，地鱉蟲3 g。用藥時外敷至患者踝關節處，皮膚與藥之間隔以雙層白色薄膜紙（由筆者所在醫院提供，避免藥物與皮膚直接接觸，減少過敏反應）。用時3 d敷藥1次，每5次為1個療程，每位患者實施2個療程。2）加味玄黃膏外敷后，配合冰袋冷敷患處，每次冷敷15 min，早晚各1次，冷敷2 d后停止。囑患者臥床休息，睡覺時抬高患肢，其他時間戴踝關節“L”形塑形支具固定，制作支具時令患者踝關節背伸為功能位，足略旋前固定。3）在上述治療措施基礎上，2 d后行功能鍛煉，功能鍛煉方法：患者仰臥，取下支具后將患肢置于抬高墊上，醫師用一手扶患者小腿支撐，另一手掌托患者足底，指尖向下，使患者踝關節成中立位且足部略旋前，保持此動作在患者肌肉放松狀態下對踝關節行背伸活動至功能位，跖屈活動約30°，一次動作維持30 s，背伸與跖屈活動各進行20次。完成上述動作后醫師雙手合抱于內外踝處，從遠端向近端進行推擠按壓3次。上述手法每2日1次，4次為1療程，實施2個療程。整個過程以手法輕柔，不增加患者痛苦為前提，手法完成后繼續戴支具進行固定，支具共佩戴4周。對照組：不予加味玄黃膏，僅進行上述第2）、3）兩步驟治療。

1.4 療效標準 治療4周后患者復查踝關節超聲查看外側副韌帶修復情況，超聲對踝關節側副韌帶損傷治療評價標準［9］。無效：韌帶腫脹較治療前改善，回聲仍不均勻或部分連續性仍中斷，關節腔內見積液。有效：韌帶稍腫脹，回聲欠均勻，連續性好，關節腔內有（或無）積液。顯效：韌帶基本無腫脹，回聲正常（或點狀強回聲），連續性好，關節腔內有（或無）積液。

1.5 觀察指標 1）分別在治療前、治療后3 d、7 d、2周及4周采用Kofoed評分標準［10］表格判定，包括疼痛評分（滿分50分）、功能評分（滿分30分）、活動度評分（滿分20分），85～100分為優，75～84分為良，70～74分為及格，小于70分為差。分數越高，踝關節功能恢復越好（滿分100分）。2）VAS評分：分別在治療前、治療后3 d、7 d、2周及4周參照VAS表評價，疼痛程度用0～10數字表示，0表示無痛，10表示最痛，患者勾選后交由醫師統計。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗或重復測量方差分析。計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗。等級資料等不符合參數檢驗者采用Mann-Whitney秩和檢驗或兩樣本Wilcoxon秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療4周后，觀察組超聲檢查后外側副韌帶損傷修復有效率高于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后踝關節Kofoed評分比較 見表2。兩組Ⅰ、Ⅱ度患者治療前Kofoed評分比較差別均不大（均P＞0.05）。治療后兩組Ⅰ、Ⅱ度患者Kofoed評分與治療前比較均改善（均P＜0.05）。觀察組Ⅰ、Ⅱ度患者Kofoed評分于治療3 d、7 d、2周及4周后均優于對照組（均P＜0.05）。兩組Ⅰ、Ⅱ度損傷患者踝關節Kofoed評分逐漸升高。

表2 兩組治療前后Kofoed評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后Kofoed評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對照組治療后同期比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）分型Ⅰ度Ⅱ度Ⅰ度Ⅱ度治療前39.38±15.31 27.44±10.59 37.94±16.13 28.93±11.19治療3 d后63.22±10.58*△52.63±11.96*△54.16±13.32*44.33±10.37*治療7 d后72.69±6.40*△60.96±8.63*△68.59±6.26*54.37±11.29*治療2周后80.63±7.76*△70.19±4.95*△74.06±6.54*68.30±4.60*治療4周后95.38±5.80*△85.52±8.15*△85.91±7.26*74.93±6.59*

2.3 兩組治療前后VAS疼痛評分比較 見表3。觀察組患者VAS疼痛評分治療3 d、7 d、2周及4周后均較對照組改善（均P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VAS疼痛評分比較（n）

3 討 論

急性踝關節外側副韌帶損傷屬中醫學“筋傷”范疇，《素問·陰陽應象大論》曰“氣傷痛，形傷腫”，筋脈破損，血溢脈外，氣血凝滯，流通不暢，故見腫痛。《圣濟總錄·傷折惡血不散》云“若因傷折，內動經絡，血行之道不得宣通，瘀結不散，則為腫為痛”?？梢姶朔N損傷病機主要為氣血不暢，血凝經絡?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩弧肮噬浦握?，治皮毛。其次治肌膚。其次治筋脈”?！端貑枴ふ{經論》曰“病在筋，調之筋，病在骨，調之骨”。符合《黃帝內經》中總結的“謹和天時，注意調養；早診早治，實時糾偏”［11］辨證治療原則。進行適度早期功能鍛煉也遵循中醫治療筋傷理論中“動靜結合”原則［12］，動與靜對立統一，在治療中做到“動中有靜，靜中有動，動靜結合”，同步實現軟組織的修復與肢體功能的恢復。

本研究采用中醫辨證治療方式，運用筆者所在醫院基礎方和經驗方玄黃膏加味后制劑，玄黃膏由酒大黃、梔子、蒲公英、乳香、沒藥、地鱉蟲等中藥組成，依據急性韌帶損傷機制后續加入續斷、白及、骨碎補、木瓜等，方中重用大黃破瘀通經，消腫止痛，瘀血不去，新血不生；梔子、蒲公英散瘀止痛，清熱舒筋治以瘀熱不散，經絡不通，同時助大黃清熱散瘀之力，再輔以乳香、沒藥以行氣活血，散瘀止痛，白及、木瓜舒筋活絡生肌，合大黃、地鱉蟲、骨碎補以增強祛瘀生新、消腫止痛的效果；續斷性溫，調解苦寒，并補筋骨，續折傷。方重用破血行氣藥，用苦寒藥相配伍，使血行瘀去新生以治本，消腫止痛以治標，標本兼顧，達到涼血活血行氣、續筋接骨、祛瘀消腫止痛的功效。

現代醫學研究發現急性踝關節外側副韌帶損傷多是由于踝關節在運動中失衡，過度內翻導致外側副韌帶緊張、撕脫，伴隨局部出血及組織液滲出，引發疼痛、腫脹、跛行等臨床癥狀［13-14］。對于急性外側韌帶損傷，目前普遍認為Ⅰ度、Ⅱ度副韌帶損傷不會影響踝關節的穩定性，建議首先選擇保守治療，但是Ⅲ度損傷的治療方法選擇仍存在爭議。在保守治療中，冷敷和制動是所有治療的前提，早期及時冷敷能促使局部血管收縮，控制小血管的出血和減輕疼痛［15］。石膏或支具固定應用的是固定的制動原理，此法可有效降低受損部位的緊張度，緩解韌帶撕脫后持續牽拉，為韌帶修復創造有利條件，但制動時間較長會導致膠原合成減少而降解增加，引發組織粘連，從而影響踝關節功能的恢復［16］。因此，早期的功能鍛煉可對損傷韌帶不斷產生機械刺激，這種刺激可促進細胞反應修復組織結構。同時早期功能鍛煉并不會導致韌帶過度松弛，對關節穩定性的保持具有積極意義，患者更早地參加鍛煉，可加快腫脹消失、防止肌膜粘連，促進功能恢復，且療效明顯［17-18］。

本研究踝關節Kofoed評分比較后可見無論是Ⅰ度或Ⅱ度患者，觀察組在5個時點中與對照組比較皆有優勢。超聲檢查結果表明，觀察組1例無效愈合，對照組5例，觀察組愈合有效率明顯優于對照組。查詢患者資料后發現此6例患者損傷皆為Ⅱ度，觀察組1例未愈合患者超聲下傷側無水腫，距腓前韌帶仍有部分撕裂，考慮該女性患者年齡偏大，已絕經且平素體況較差等原因所致未能有效形成瘢痕組織加固撕裂韌帶。對照組5例患者超聲檢查見仍有2例患者踝關節韌帶處少量水腫，其余3例無明顯水腫，韌帶恢復情況皆不理想。此種治療下觀察組有效率未達100%，可見此種治療方案仍有改進空間，目前考慮通過進一步方藥加減及手法治療改善患者愈后情況。

綜上所述，加味玄黃膏外敷配合冷敷及功能鍛煉治療急性踝外側副韌帶損傷（氣滯血瘀證）可有效改善疼痛，消除腫脹，其療效優于傳統冷敷及功能鍛煉治療。