仙方活命飲藥線掛線治療高位肛瘺的臨床觀察?

陳瑩璐 傅 燕

（重慶市中醫院，重慶 400021）

肛瘺是指由于直腸肛門周圍間隙感染、損傷、異物等因素導致形成肛門直腸與肛門周圍皮膚相通的異常通路。肛門部位的主要臨床表現為反復發作的肛旁破潰流膿、疼痛不適及肛周瘙癢等，病程遷延難愈。高位肛瘺是指瘺管的通路高度超過肛門外括約肌的深層位置（即肛管直腸環平面）的肛瘺［1］，是肛腸外科常見的疑難病之一。據目前流行病學統計，肛瘺在國外的發病率約為8%，國內約為1.67%～3.60%，其中高位肛瘺占肛瘺的5%～10%，目前，手術掛線療法是治療高位肛瘺的常用方法之一［2-5］。筆者選取2018年1月至2019年6月于重慶市中醫院肛腸科肛瘺住院患者64例為研究對象，旨在觀察仙方活命飲藥線掛線治療高位肛瘺的臨床療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 西醫診斷標準參照《肛瘺臨床診治指南》［6］高位肛瘺診斷標準。中醫診斷標準參照《中醫病證診斷療效標準》［7］中關于肛漏病濕熱下注證的診斷標準。納入標準：符合高位肛瘺診斷標準，處于穩定期，無急性感染癥狀；有明確的內口、瘺道、外口的手術指征［6］；中醫辨證屬濕熱下注證；年齡18～65歲；愿意參加臨床試驗并簽署知情同意書；經本院醫學倫理委員會批準。排除標準：嚴重心肝腎功能異常、凝血功能障礙者；妊娠期婦女；伴有特異性感染如結核、克羅恩病，慢性非特異性潰瘍性結腸炎等；中藥過敏體質者。

1.2 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月的本院肛腸科肛瘺住院患者64例。按隨機數字表法，隨機分為治療組31例與對照組33例。治療組男性20例，女性11例；年齡20～61歲，平均（41.28±10.47）歲；病程1.2～5.5年，平均（4.28±1.35）年。對照組男性23例，女性10例；年齡18～63歲，平均（40.37±9.11）歲；病程1.0～6.5年，平均（4.15±1.37）年。兩組患者性別、年齡、病程等差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 治療組采用仙方活命飲藥線高位掛線治療。組方：白芷3 g，當歸尾、貝母、赤芍藥、甘草節、防風、乳香、沒藥、皂角刺（炒）、天花粉、穿山甲（炙）各6 g，陳皮、金銀花各9 g。熬制為30 mL；“0”號絲線浸泡藥液1 h應用。低位瘺道切開高位藥線掛線手術，其方法是高位肛瘺的瘺管在肛管直腸環平面以下的部分先切開，切開的高度至齒線為止，搔刮瘺道和清除腐肉組織，充分引流通暢，在肛管直腸環平面以上的部分采用仙方活命飲藥線掛線法，掛線的位置高度需達到瘺管腔頂端部，掛線部分為肛管直環肌束或部分肛直環肌束及黏膜等組織。對照組采取低位切開傳統普通橡皮筋掛線治療。方法是高位肛瘺的瘺管在肛管直腸環平面以下的部分先切開，切開的高度至齒線為止，搔刮瘺道和清除腐肉組織，充分引流通暢，在肛管直腸環平面以上的部分采用傳統橡皮筋掛線法，橡皮筋掛線的位置高度需達到瘺管腔頂端部，掛線部分為肛管直環肌束或部分肛直環肌束及黏膜等組織。兩組術后處理相同，均常規預防性使用抗生素3 d預防感染，手術當日流質飲食，第2日起進普食，便后用溫水坐浴，傷口每日油紗換藥。

1.4 觀察指標 1）術后主要癥狀評分。記錄兩組患者術后第1、3、7日疼痛、腫脹、滲出評分。采用Lad疼痛評估量表對疼痛程度進行評分［8］。腫脹評分標準［6］如下。1分：組織稍隆起，膚紋存在。2分：組織隆起，膚紋模糊。3分：組織明顯隆起，膚紋消失。創面滲液評價標準［7］如下。0分：無滲出液。1分：沾染紗布1～3層。2分：沾染紗布4～6層。3分：沾染紗布在7層以上。2）創面愈合時間：記錄兩組患者創面愈合的時間。創面愈合標準：創面上皮完全覆蓋，疤痕堅實［9］。

1.5 療效標準 參照中華人民共和國中醫藥行業標準中醫病證診斷療效標準擬定。總體臨床療效：療效指數（n）=（治療前癥狀總評分－治療后癥狀總評分）/治療前癥狀總評分×100%。痊愈：癥狀和體征基本消失（n≥90%）。顯效：癥狀和體征明顯改善（90%＞n≥60%）。有效：癥狀和體征有改善（60%＞n≥30%）。無效：癥狀和體征無明顯改善（n＜30%）。痊愈+顯效+有效=總有效。

1.6 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組術后主要癥狀評分比較 見表1。術后第3日、第7日兩組疼痛、腫脹、滲出液評分均較術后第1日顯著降低（P＜0.05），治療組均顯著低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組創面愈合時間比較 治療組愈合時間為（21.46 ±2.12）d，對照組愈合時間為（27.84±3.91）d，治療組切口創面愈合時間短于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組術后主要癥狀評分比較（分，±s）

表1 兩組術后主要癥狀評分比較（分，±s）

與本組術后第1天比較，?P＜0.05；與對照組同時間點比較，△P＜0.05

組 別 時間 疼痛 腫脹 滲液術后第1天術后第3天術后第7天術后第1天術后第3天術后第7天治療組（n=31）對照組（n=33）2.17±0.64 1.61±0.13*△0.75±0.29*△2.39±0.18 1.85±0.34*1.24±0.36*2.19±0.47 1.63±0.55*△0.72±0.94*△2.41±0.33 1.95±0.40*1.13±0.87*2.32±0.41 1.65±0.43*△0.71±0.56*△2.53±0.39 1.88±0.46*1.02±0.27*

2.3 兩組臨床療效比較 見表2。兩組臨床療效差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

表2 兩組臨床療效比較（n）

高位肛瘺是一種不能自愈的疾病，因其病變部位高而深，主、支管道走形錯綜復雜，深部死腔的臨床特點，被公認為肛腸科領域難治性疾病之一。高位肛瘺治療難點就是徹底的清創和肛門功能的維護這一對矛盾。掛線療法用于高位肛瘺能夠有效地預防術后肛門失禁。這項傳統技術最早的記錄來自徐春甫的《古今醫統大全》，書中記載作者患肛瘺多年未愈，最后經過掛線法治療后痊愈的過程：“予患此疾一十七年，遍覽群書，系遵古法，治療無功……后遇江右李春山，只用芫根煮線，掛破大腸，七十余日，方獲全功”。該書還詳盡記錄了如何掛線的具體方法：“一漏并三癰，不論瘡孔數十，但擇近肛者，以馬蓮草探之，若一孔通腸者，先將銀條曲轉，探入谷道鉤出草頭，將線六七寸一頭挽成活套扣，以不挽線頭系草上引過大腸，解線頭穿活口內出寸長，系三錢四五分鉛錘懸空墜之，坐臥方便使不粘衣，可取速效”。自此以后《外科大成》《醫門補要》等古籍也記載了掛線療法［10］。至今，掛線療法仍是臨床最常用的手段之一，作為高位肛瘺的主流治療方式［11］。這種緩慢切開瘺管的方法，具有突出的優勢：在掛線內的組織，被掛線逐漸剖開的過程中，創面基底也同步開始愈合。括約肌雖然被切斷，但瘢痕組織已經固定其斷端，不致因切割而回縮，使分離不會太大，不會引起肛門失禁。通過“以線代刀”，緩速切割高位經括約肌瘺管所涉及的肌層，不僅避免一次性切斷肛門括約肌出現肛門功能損傷，并持續引流深部感染灶，使瘺道引流通暢［12］。瘺管切開掛線術總體治愈率較高，但掛線后創面疼痛明顯，且在傷口修復期間常需多次緊線，反復的疼痛折磨讓患者心理及身體受到嚴重的不良影響。本院肛腸科采用活血化腐生肌、消腫止痛藥物術中直接作用于創面，減輕術后疼痛，加速掛線脫落促進傷口修復。基于長期的臨床經驗并根據肛漏濕熱下注證的特點，選用仙方活命飲原方制成藥線。該方出自宋代名醫陳自明，見于《校注婦人良方》，由白芷、貝母、防風、赤芍、當歸尾、甘草、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、沒藥、金銀花、陳皮等組成，具有活血清熱解毒、行氣消腫潰堅的作用，主治陽證的癰瘍腫毒。前人尊奉本方為“瘡瘍之圣藥”［13］。方中金銀花重用為君，質輕味甘寒，功能清熱解毒，解氣分及血分熱毒，芳香開散之性助散結消癰，為癰瘡腫毒陽證之要藥。乳香、沒藥、當歸尾、陳皮、赤芍合用通調氣血、祛瘀行滯，致經絡氣血通達，則邪氣無滯留之地，共為臣藥。防風、白芷調暢營衛，佐助消散癰腫；穿山甲、皂角刺為走竄之品，舒經活絡，透膿消腫，且引藥直達病處；天花粉、浙貝母散結化痰消腫，共為佐藥。甘草能調和諸藥。本方諸藥配伍精妙，行氣活血止痛而不耗正氣，消癰解毒而不耗傷胃氣，散結消腫而不耗陰液，能活血化腐止痛、清熱解毒散瘀，多方面作用于致病原因，能有效阻斷熱毒、瘀滯，從而化腐生肌促進創面修復［14］。現代藥理學研究提示：仙方活命飲水提醇沉液對病原菌有抑制作用，對水腫有明顯的抑制作用并促進肉芽組織增生［15］；可顯著提高小鼠巨噬細胞的吞噬作用，并有刺激和加強機體免疫功能的作用［16］；能明顯提高其痛閾［17］。由此可見，仙方活命飲具有較好的抗感染、提升免疫功能及止痛作用［18］。臨床實踐經驗得出：采用仙方活命飲藥線有活血化腐生肌之功效，能減輕傷口疼痛［19］，療效顯著，縮短創面愈合時間，大大提高了患者滿意度。本研究臨床觀察時間較短，病例數較少，需要臨床進一步擴大樣本量，更深入廣泛地進行臨床研究。