持續靜脈注射不同劑量右美托咪啶對甲狀腺手術患者全麻恢復期的影響

吳 艷，陳 楊，呂 銳，張 銘，魯開智，申江華

(陸軍軍醫大學 第一附屬醫院 麻醉科，重慶 400038)

甲狀腺手術(thyroid surgery)是當前臨床治療多種甲狀腺疾病的主要手段，患者在麻醉蘇醒期、拔管期由于氣管導管、疼痛、麻醉減淺等因素的影響，會導致腎上腺皮質功能亢進，交感神經興奮性增加，具體表現為血壓升高、心率加快，嚴重的生理應激反應會增加心腦血管并發癥發生率，對患者生命安全構成一定威脅[1-2]。右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種具有高選擇性、特異性的a2受體激動劑，具有鎮痛、抗交感、抗焦慮、鎮靜和催眠等功效，無明顯呼吸抑制，安全性較高。但關于不同劑量右美托咪啶在甲狀腺手術全麻恢復期的應用效果及安全性，是目前臨床高度關注的內容。基于以上背景，本文為進一步探究甲狀腺手術全麻恢復期持續靜脈注射不同劑量右美托咪啶的應用效果及安全性，納入陸軍軍醫大學第一附屬醫院2017年11月至2019年11月收治的120例甲狀腺手術患者研究，具體如下。

1 材料與方法

1.1 研究資料

選取陸軍軍醫大學第一附屬醫院2017年11月至2019年11月收治的120例甲狀腺手術患者，隨機平均分為2組，觀察組(60例)：38例女性、22例男性,年齡25～62歲(43.6±3.2)；體質量52～84 kg(68.6±3.1)；對照組(60例)：39例女性、21例男性,年齡27～60歲(43.6±3.2)；體質量54～83 kg(68.7±3.1)。兩組無差異，可比較。本研究通過陸軍軍醫大學第一附屬醫院倫理委員會審批，倫理審批文號：2016科研第(93)號。

納入標準：1)年齡18～65歲。2)ASA(American society of anesthesiologists)分級I-II級。3)具備正常溝通、交流能力。4)患者及家屬均已簽署有關本項研究知情同意書。

排除標準：1)合并哮喘、上呼吸道感染、心臟病、高血壓者。2)預計困難氣道者。3)肝、腎、肺、心功能異常者。4)存在認知、心理、精神障礙者。5)重度貧血、營養不良者。6)近3月內存在心肌梗死等病史者。7)涉及該類藥物過敏者。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方式:所有患者術前30 min，均予以肌肉注射0.5 mg阿托品(atropina)、100 mg苯巴比妥鈉(phenobarbital)，開放靜脈通路，持續輸注10 mg/kg乳酸林格液(lactated ringer’s solution)，面罩吸氧，加強BIS(腦電雙頻譜指數,business information system)、血氧飽和度等生命體征監測。兩組麻醉誘導以及維持方法均一致。麻醉誘導方法：0.3 μg/kg舒芬太尼(sufentanil)、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨(cisatracurium)、0.2 mg/kg依托咪酯(etomidate)，3 min后患者意識消失，BIS在55以下進行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣，VT(潮氣量)設置為8～10 mL/kg，通氣頻率設置為10～14 次/min，氣體流量設置為2 L/min，N2O與O2流量設置為1∶1，PETCO2維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，吸入1.5%～3.0%七氟醚(sevoflurane)，持續泵入瑞芬太尼(remifentanil)0.10～0.15 μg/(kg·min)，BIS維持在40～55。誘導30 min內，對照組持續靜脈注射0.8 μg/kg右美托咪啶，觀察組持續靜脈注射0.4 μg/kg右美托咪啶。麻醉期間瑞芬太尼以及七氟醚吸入濃度不變，縫合時停止吸入七氟醚，氧流量調整為6 L/min，瑞芬太尼停止泵入。

1.2.2 觀察指標與判定標準：對比兩組T0(給藥前)、T1(手術結束時)、T2(睜眼即刻)、T3(拔管即刻)、T4(拔管10 min后)收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、Ramsay、VAS評分、蘇醒指標、不良反應發生情況。1)Ramsay評分具體內容：患者焦慮、躁動不安為1分，患者配合，有定向力、安靜為2分，患者對指令有反應為3分，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷為4分，嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍為5分，嗜睡，無任何反應為6分。2)VAS(視覺模擬自評量表)：總分是10分，0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，分值越低，疼痛越輕。3)蘇醒指標：包括睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間。4)不良反應發生情況：對比兩組惡心嘔吐、心動過緩、喉痙攣、嗆咳發生率。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 兩組不同時間段SBP、DBP、HR對比結果

觀察組T0、T1、T2、T3、T4時SBP、DBP、HR與對照組差異無統計學意義 (表1)。

表1 不同時間段SBP、DBP、HR兩組對比結果Table 1 Comparison results of SBP, DBP and HR in different time n=60)

2.2 Ramsay評分、VAS評分兩組對比結果

觀察組T1、T2、T3、T4時Ramsay評分均顯著低于對照組(P<0.05)(表2)。

表2 不同時間段SBP、DBP、HR兩組對比結果Table 2 Comparison results of SBP, DBP and HR in different time periods

2.3 蘇醒指標兩組對比結果

觀察組睜眼、拔管時間、定向力恢復時間均顯著短于對照組(P<0.05)(表3)。

表3 蘇醒指標兩組對比結果Table 3 Comparison results of recovery indexes between two n=60)

2.4 不良反應發生情況兩組對比結果

觀察組心動過緩發生率顯著低于對照組(P<0.05)(表4)。

表4 不良反應發生情況兩組對比結果Table 4 Comparison results of adverse reactions between two groups(%,n=60)

3 討論

甲狀腺手術需要在全身麻醉下實施，麻醉蘇醒期隨著麻醉深度逐漸變淺，在氣管插管、疼痛等刺激下，患者機體交感神經興奮性顯著增高，出現心率增快、血壓升高等癥狀，尤其是氣管拔管時各種刺激會引發劇烈嗆咳，增加手術區域出血等不良事件發生率[3-4]。另外，甲狀腺部位血供豐富，一旦發生術后出血，會壓迫周圍氣管、神經以及血管等，嚴重者還會出現窒息呼吸、心跳暫停等不良事件，對患者生命安全構成一定威脅[5-6]。為避免手術創傷引發的副損傷，麻醉蘇醒期有效、安全的鎮靜、鎮痛極為重要。

右美托咪啶屬于咪唑類衍生物，具有較高的選擇性，主要作用在藍斑核a2腎上腺素受體，對多個器官具有保護效果，具有鎮痛、抗交感、抗焦慮和鎮靜催眠功效，右美托咪啶的鎮靜作用與自然睡眠極為相似，具有無呼吸抑制、清醒鎮靜等特點[7]。右美托咪啶可以抑制交感神經興奮性，降低兒茶酚氨、皮質醇釋放量，維持心率、血壓和心功能穩定[8-9]。本研究示：觀察組SBP、DBP、HR、VAS評分、惡心嘔吐、喉痙攣、嗆咳發生率與對照組比較無差異。觀察組T1、T2、T3、T4 Ramsay評分均顯著低于對照組，觀察組蘇醒指標優于對照組，觀察組心動過緩發生率顯著低于對照組。提示持續靜脈注射0.4 μg /kg右美托咪啶應用于甲狀腺手術全麻蘇醒期安全、可靠。且臨床推薦右美托咪啶有效劑量在0.2～0.7 μg /kg。

綜上所述，持續靜脈注射0.4 μg/kg右美托咪啶對甲狀腺手術患者全麻恢復期，可有效維持血流動力學穩定，取得良好的鎮痛和鎮靜效果，且心動過緩發生率較低，臨床應用價值較高，值得將該麻醉方法進一步推廣。