應用兒童疼痛行為量表比較腹腔鏡與開放小兒腹股溝斜疝手術術后疼痛

朱 琳，曲宏懿

(1.山東大學齊魯醫院小兒外科，山東 濟南，250012；2.山東第一醫科大學第一附屬醫院)

腹腔鏡手術具有手術時間短、創傷小、康復快等優點，在小兒外科的應用越來越廣泛，腹腔鏡下疝囊高位結扎術已逐漸成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術式[1]。臨床工作中我們發現與傳統開放手術相比，腹腔鏡手術治療小兒腹股溝斜疝術后患兒哭鬧躁動減少，疼痛更輕。我們通過兒童疼痛行為量表(FLACC)[2]評估兩種手術后疼痛程度。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至12月我科收治的60例腹股溝斜疝患兒，10個月～5歲2個月，按照隨機數字表法將患兒分為兩組，觀察組(n=30)采用雙鉤疝鉤針法行腹腔鏡下疝囊高位結扎術，對照組(n=30)行傳統開放經腹股溝管疝囊高位結扎術，兩組患兒臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較

1.2 觀察指標 分別于麻醉清醒后4 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)應用FLACC進行疼痛程度的評估。FLACC評分標準見表2。

表2 FLACC評分標準

2 結 果

T1、T2、T3時，觀察組FLACC評分為(5.73±1.29)、(3.20±1.27)、(1.50±0.73)，對照組為(6.43±0.97)、(3.80±0.93)、(1.93±0.79)，各時點觀察組疼痛程度輕于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒術后不同時段疼痛FLACC評分的比較

3 討 論

腹股溝斜疝是小兒外科常見病之一，傳統經典手術方式為經腹股溝管行疝囊高位結扎，隨著腹腔鏡技術在小兒外科領域的推廣應用，腹腔鏡下疝囊高位結扎術逐漸成為治療小兒腹股溝斜疝的主流術式。腹腔鏡手術具有創傷小、手術時間短、切口美觀、術后康復快等優勢[3-5]。隨著腹腔鏡技術的不斷革新，小兒腹股溝斜疝的腹腔鏡治療由最初三孔法演變為目前的單孔法[6]；操作器械由傳統器械簡化為克氏穿刺針、雙鉤疝鉤針[7]及改良的腹壁吻合器；結扎方法由傳統腹腔內荷包式器械縫合結扎法，到目前的腹膜外單針疝環結扎法，創傷進一步減小，操作更加簡單、便捷[8-9]。

我科采用的是臍部單孔雙鉤疝鉤針注水分離全腹膜外疝囊結扎法，我們體會：(1)采用經臍正中縱行切口，經臍環中心適當擴撐，直接進入腹腔。與臍輪上方或下方相比，此入路組織損傷更小，可更快速地進入腹腔建立觀察通道。(2)進鏡后首先評估雙側內環口閉合情況，明確術中診斷。對側內環口未閉患兒，術中應同時行對側鞘狀突高位結扎，以避免術后對側斜疝新發。(3)以雙鉤疝鉤針于內環口體表處經皮穿刺進入腹膜外間隙，注水分離精索血管與輸精管，預留7號絲線環繞內環口，提至腹壁外打結完成腹膜外疝囊結扎。改良的雙鉤疝鉤針可經針尾通道注水，使精索血管、輸精管與疝囊分離更充分，有效避免了提拉結扎疝囊時將精索懸吊甚至誤扎的風險。在鉤針繞至內環口外側半環過程中動作應緩慢退至內環口頂點處轉向外側壁，以確保結扎線兩頭自同一穿刺孔道提出，避免中間夾帶腹壁組織，導致疝囊結扎不緊密而復發。鉤針在腹膜后勾拽線尾時應避免勾刮腹膜，如果勾刮腹膜可能在提出線尾的過程中形成腹膜裂口，導致術后復發。如果出現腹膜撕裂，可用鉤針經皮穿刺間斷縫合修補裂口。(4)對于疝囊內側壁凹陷較深的患兒，可經臍輪置入3 mm操作鉗，提起凹陷疝囊壁，直視下精確分離輸精管，既可避免將輸精管一并結扎，又可確保疝囊內側壁的完整剝離。(5)組織膠水粘合表皮切口。3-0可吸收線縫合緊縮臍環,以防止術后并發臍疝，皮膚切口以醫用組織膠水粘合替代縫合，即可減輕切口疼痛，又可避免因患兒尿液污染切口，增加切口感染風險。

雖然腹腔鏡手術較傳統開放手術創傷更小，但仍存在一定程度的手術部位疼痛，多表現為患兒術后躁動、哭鬧，而疼痛對于兒童的身心健康會造成不良影響，越來越受到醫護人員的關注。但由于兒童認知、情感、語言發育不成熟，疼痛表現具有不確定性，兒童疼痛評估難度大大增加[10-11]。FLACC疼痛評估量表是目前應用較為廣泛地用于評估兒童急性操作性及術后疼痛的量表，適于0～7歲的兒童。兒童疼痛行為量表是由美國密歇根大學Merkel等[2]構建，后來由國內劉明等[12]按照標準程序將其漢化，漢化量表包括面部表情、腿、活動、哭、安慰5個條目，每個條目內容的評分有0、1、2三個等級，滿分為10分，0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示重度疼痛。本文通過FLACC疼痛評估量表對兩組患兒麻醉清醒后4 h、8 h、24 h進行疼痛評分的對比，結果顯示，腹腔鏡組患兒各時點的疼痛評分均小于開放組，差異有統計學意義(P<0.05)。對于中重度疼痛患兒及時予以少量清飲料、含化棒棒糖、肢體安撫等措施可有效緩解。我們分析腹腔鏡手術后疼痛減輕的原因為：(1)內環口經皮疝鉤針穿刺操作的損傷明顯小于傳統手術經腹股溝管入路對腹壁結構的損傷。(2)經臍單孔操作較早期的三孔及單部位雙孔操作對腹壁的損傷更小。(3)組織膠水粘合表皮切口可減輕縫合切口引起的疼痛。

綜上所述，腹腔鏡手術后雖有疼痛，但較傳統開放手術疼痛程度減輕，患兒術后感覺更舒適，減少了對心理的影響，極大程度地消除了患兒父母的緊張情緒，更利于醫患溝通與配合。腹腔鏡下疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝不僅具有手術時間短、切口美觀的優點，還能有效減輕患兒術后疼痛，較傳統開放手術更具優勢。FLACC疼痛評估量表可較為準確地評估患兒術后疼痛程度，指導醫護人員進行相應處理，及時緩解患兒疼痛。