單孔腹腔鏡與傳統開放手術疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝斜疝的對比分析

王燕惠，曾祥鑫，陳錦榮，楊鋒彬，簡紫微，陳文有

(1.福建醫科大學附屬漳州市醫院龍文院區小兒外科，福建 漳州，363000；2.聯勤保障部隊第909醫院)

小兒腹股溝斜疝是先天性發育異常，是常見的小兒外科疾病，腹膜鞘狀突未閉或閉鎖不全是腹股溝斜疝形成的解剖原因，而腹壓增高是其誘因，腹腔臟器進入疝囊后不能還納而停留在疝囊內即形成嵌頓性疝，是小兒腹股溝斜疝最常見的并發癥[1]，手術是首選治療方法。腹股溝斜疝患兒無腹股溝區薄弱，而高位結扎疝囊能阻斷腹腔內容物進入腹膜鞘狀突，因此手術原則是疝囊高位結扎，傳統開放手術是經腹股溝小切口疝囊高位結扎，但近年隨著微創技術的發展，腹腔鏡下疝囊高位結扎避免了疝囊的剝離，可保持腹股溝管與精索或子宮圓韌帶(女性)解剖的完整性，減少精索、輸精管、疼痛三角區的神經、膀胱及子宮圓韌帶的副損傷，成為治療小兒腹股溝斜疝的主流方式[2-3]。本研究收集2015年8月至2018年8月我院收治的1 206例小兒腹股溝斜疝的臨床資料，比較兩種高位結扎術的臨床效果與安全性，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年8月至2018年8月我院收治1 677例腹股溝斜疝患兒，排除失訪232例，排除滑疝、難復性疝、嵌頓疝153例，排除合并隱睪、包莖及包皮過長等56例，排除合并嚴重心肺疾病、凝血功能障礙疾病30例，共納入1 206例。術后隨訪1年，腹腔鏡組中復發5例，對側未出現再發病例，開放組中同側復發26例，對側出現腹股溝斜疝53例。兩組患兒一般資料差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性，見表1。病例選擇標準:(1)臨床診斷為腹股溝斜疝；(2)6個月～14歲。排除標準:(1)嵌頓疝、難復性疝、滑疝；(2)有下腹部手術史；(3)合并嚴重心肺疾病、凝血功能障礙；(4)合開隱睪、包莖、包皮過長等。

表1 兩兒患兒一般資料的比較

1.2 手術方法

1.2.1 腔鏡組 采用全身麻醉，取臍部0.5 cm切口入腹，建立氣腹，探查腹腔器官，確認內環口位置，觀察對側鞘狀突是否閉合。腹腔鏡直視下于患側內環口體表投影稍高處切開皮膚約2 mm，用疝鉤針帶對折絲線自切開處進針至內環口12點處腹膜前間隙，帶線鉤針于腹膜前間隙潛行，先由內側環繞內環口半圈后戳出進入腹腔，將絲線盲端拉入腹腔，潛行過程中注意跨過輸精管與精索血管(男性)，然后將疝鉤針撤退至內環口12點處腹膜前間隙(圖1)，同樣在腹膜前間隙潛行，由外側繞內環口半圈后將腹腔內絲線勾出，注意跨過疼痛三角區的神經(圖2)，收緊兩端絲線，收緊的過程中擠出或抽除疝囊內積氣積液，同時將睪丸牽拉回陰囊(男性)，高位結扎疝囊，再次探查結扎是否牢靠，解除氣腹，縫合皮下、皮膚組織[4]。

1.2.2 開放組 采用靜脈復合麻醉，取腹股溝順皮紋橫切口0.5～1.0 cm，依層切開皮膚、皮下，暴露皮下環，尋找精索或子宮圓韌帶并提出切口，于精索內或子宮圓韌帶內尋找疝囊，切開疝囊，橫斷疝囊橋，剝離疝囊至腹膜外脂肪處高位結扎1道，縫扎1道，檢查疝囊壁無破裂，剪除多余疝囊壁，徹底止血，縫合皮下、皮膚組織。

1.3 觀察指標 手術時間、出血量、術后住院時間、陰囊血腫、醫源性隱睪、睪丸萎縮、線結反應、復發率、對側再次手術率、對側鞘狀突未閉發現率。

2 結 果

兩組手術均順利完成，圍手術期未應用抗生素，腔鏡組無中轉開放病例，腔鏡組單側或雙側手術時間、出血量均小于開放組，對側鞘狀突未閉發現率大于開放組，住院費用多于開放組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。腔鏡組術后并發癥發生率及術后復發、對側再發率均低于開放組，差異有統計學意義(P<0.001),見表3。

表2 兩組患兒術中、術后情況的比較

表3 兩組患兒術后并發癥的比較[n(%)]

3 討 論

小兒腹股溝斜疝僅極少數可自愈，常見并發癥為腹腔臟器嵌頓，甚至可引起腸壞死、卵巢壞死、腹腔感染、敗血癥等嚴重后果，因此多需手術治療，雖然6個月內的嬰兒疝有自愈的可能，但6個月內嵌頓率占各年齡段嵌頓的總合之半，且小兒年齡越小嵌頓率越高，危險性越大，尤其新生兒可能引起卵巢嵌頓壞死、睪丸壓迫缺血壞死，因此一旦技術有了把握，應即時發現即時手術[1]。

微創技術在小兒外科中的應用越來越廣泛，腹腔鏡腹股溝斜疝疝囊高位結扎經歷了三孔、兩孔至單孔腹腔鏡時代[5]，單孔腹腔鏡腹腔內或腹膜外途徑完成疝囊高位結扎成為目前小兒腹股溝斜疝治療的首選手術方式。我院采用單孔腹腔鏡單次雙線疝囊高位結扎方式，采用臍環或臍環周圍皺襞橫弧形切口為腹腔鏡觀察孔，切口小而隱蔽，而疝囊結扎處切口僅2 mm，愈合后基本看不到疤痕，符合美學要求，術中在腹腔鏡的放大作用下，術野清晰，可直視下快速準確地辨認精索血管、輸精管及疼痛三角區的神經，達到精準解剖，最大限度地避免正常組織損傷。術中解剖層面為內環口腹膜前間隙，不解剖腹股溝區結構及剝離疝囊，完整地保持腹股溝管、精索、輸精管及子宮圓韌帶(女性)的正常解剖關系，從根本上減少精索血管、輸精管、神經、提睪肌等重要結構的損傷，本研究中腹腔鏡組術后未發生陰囊或會陰血腫、醫源性隱睪、睪丸萎縮等，僅1例遠期出現腹股溝切口處線結反應，去除線結后切口愈合，且無復發，真正體現了微創優勢[6]。

本研究中腹腔鏡組手術時間、出血量均優于開放組，差異有統計學意義；兩組術后住院時間差異無統計學意義。作者認為，傳統開放手術經腹股溝管外環口處尋找精索或子宮圓韌帶，術中尋找疝囊、橫斷疝囊用時長，創面大，容易滲血，而腔鏡手術改變了手術入路，經腹腔內可直觀、準確、快速探查內環口，簡化手術步驟，手術時間短、出血少、康復快。開放手術尋找及剝離疝囊時，如果疝囊巨大，可能出現未真正解剖至腹膜外脂肪層面、未達到疝囊高位結扎的問題，從而導致大疝囊變小疝囊；或疝囊過小，術中尋找困難，誤將腹外斜肌筋膜當作疝囊結扎，術后很快出現疝復發，且術中解剖范圍廣，組織滲出腫脹，術后可能出現線結松動，導致復發。腹腔鏡手術可直視下選擇內環口稍高位置為穿刺點，結扎線于內環腹膜前間隙環行繞行一圈，可實現精準的疝囊超高位結扎[7-8]，術后極少出現組織腫脹，一定程度上減少了疝復發。有學者提出，如果內環口較大形成腹膜皺褶無法判斷輸精管的具體位置，疝鉤針無法順利越過輸精管，需置入操作器械輔助才可完成手術[9]。本研究中結扎巨大疝囊時，疝鉤針于內環腹膜外繞行同時注水，可使腹膜與輸精管、精索血管、神經分離，腹膜皺褶展平，易于越過輸精管、精索血管及神經，疝鉤針繞行內側半圈后退針過程中可用2 mL注射器針頭穿刺腹壁入腔，直視下撥動疝鉤針稍前方的腹膜，再次確認結扎線跨過輸精管及精索血管，無需另外戳孔增加輔助鉗，可安全、高效地跨越輸精管、精索血管、神經，這是單孔腹腔鏡疝囊高位結扎術成功的關鍵。水分離的應用過程中注水量不多，很容易被吸收，并不會增加術后復發率。對于內環口較大的疝，高位結扎后用疝鉤針帶線經原穿刺點經內環前外側腹壁穿透入腹，穿過同側臍內側韌帶結扎至側后腹壁加固內環口，可避免疝復發[10-12]。

腹腔鏡手術與傳統開放手術另一個根本區別是傳統開放手術離斷疝囊后行疝囊高位結扎，而單孔腹腔鏡手術僅單純高位結扎疝囊而未離斷疝囊，有文獻提出可能留下復發的隱患[1]，但本研究中腔鏡組復發率明顯低于開放組，證實了小兒腹股溝斜疝只需單純疝囊高位結扎即可達到根治目的[13-14]。因此腹腔鏡手術日漸成為小兒腹股溝斜疝的標準術式，得到臨床小兒外科醫師及患兒家屬的廣泛認可。

腹腔鏡手術的另一個顯著優勢是術中可及時發現并處理對側鞘狀突未閉。對側鞘狀突未閉是斜疝患兒術后對側疝(異時疝)發生的基礎，臨床又稱隱性疝；Lee等[18]報道其發病率高達50%。本研究中，腔鏡組對側鞘狀突未閉發現率為47.4%，與文獻報道相近；而開放組8.3%的患兒術后出現對側疝，均接受二次手術。因此腹腔鏡手術能同期高位結扎對側未閉的鞘狀突，避免異時疝的發生，避免多次手術、麻醉，節約醫療資源，且不會增加手術切口[19]。此外，腹腔鏡診斷鞘狀突未閉的敏感度為99.4%，特異度為99.5%，可作為診斷腹股溝疝的金標準[3]，如對側未閉鞘狀突直徑較小且開口處上下腹膜貼合或腹膜皺襞覆蓋時，術中探查容易遺漏，牽拉睪丸、按壓腹股溝區有助于顯露未閉鞘狀突，或用2 mL注射器針頭經內環口附近穿刺腹壁入腹，挑起覆蓋的腹膜，可明確診斷，避免異時疝的發生。對于斜疝復發的患兒，腹股溝管內結構粘連，局部解剖改變，尋找及剝離疝囊困難，容易出血、水腫，腹腔鏡手術無需考慮上述問題。大齡兒童合并臍疝時，經臍環建立觀察孔可同期修補臍疝，無需增加手術切口，避免多部位手術。

綜上所述，雖然腹腔鏡手術較傳統開放手術住院費用增加，但疤痕小且隱蔽，可同時處理雙側疝、探查盆腹腔臟器情況，及時發現并同期處理對側未閉鞘狀突，并發癥少，復發率低，值得作為小兒腹股溝斜疝的首選治療方式，并在臨床推廣應用。