關節鏡保留殘端前交叉韌帶重建術的療效

梁碩福

(淄博市周村區人民醫院骨外科，山東 淄博，255036)

膝關節前交叉韌帶損傷是較常見的疾病，患病后會對膝關節的穩定性造成影響，同時還可能造成關節軟骨及半月板損傷，嚴重時還可能出現膝關節軟骨的快速退化，最后直接對膝關節的生理功能造成嚴重影響[1]。目前臨床對其治療主要以關節鏡下前交叉韌帶重建為主，可有效改善膝關節的活動度及穩定性，但臨床研究發現，仍有部分患者主訴存在運動能力及膝關節穩定程度未能完全恢復的情況。有學者指出，出現以上情況的原因主要在于術后膝關節本體感覺的恢復程度較差，直接導致運動能力缺失及膝關節不穩定，因此術后本體感覺的恢復對患者具有重要意義。近年有學者指出，重建術時可通過保留前交叉韌帶殘端恢復患者的本體感覺及殘端血運[2]，但本技術能否達到預期效果尚存有一定爭議。因此，本研究采取前瞻性、隨機研究的方法，對保留殘端與非保留殘端重建術進行了分析，并對膝關節功能及本體感覺的恢復情況進行觀察，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2018年2月至2019年2月我院施行關節鏡下前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建的46例患者作為研究對象，遵循隨機原則，采用隨機數字法分為觀察組與對照組，每組23例，兩組患者臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。在術后6個月、12個月，2例患者因聯系方式改變而失訪，最終觀察組21例及對照組23例患者完成術后6個月及12個月的隨訪。本研究通過我院倫理審核，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)ACL殘端脛骨止點完整，殘端直徑大于原韌帶直徑1/2，殘端長度大于5 mm；(2)單側ACL斷裂；(3)無膝關節其他部分韌帶損傷；(4)無既往膝關節手術史。排除標準：(1)術后不能按康復計劃鍛煉；(2)不能接受1年內隨訪；(3)存在重要臟器衰竭。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，并于大腿中上1/3處放置擋板，患者保持屈膝90°姿勢，足跟部使用沙袋進行固定，術中膝關節屈曲度應保持在120°以上。對手術部位進行常規消毒、鋪巾，并上止血帶，術中壓力保持在40～45 kPa。在膝關節關節線上方1 cm及髕腱外側旁開1 cm作為切口入路置入關節鏡[3]，關節鏡下依次探查髕上囊、內側溝、外側溝、骨關節面、ACL、后交叉韌帶、內側半月板及外側半月板，觀察各部位情況并進行相應處理。確定交叉韌帶的損傷位置及損傷程度，確定是否需要重建，觀察組患者在關節鏡直視下，對斷裂的交叉韌帶殘端略作清除，盡量保留ACL起止點的殘端，長度約0.5 cm，以便更好地重建肌腱血供。對照組在ACL脛骨止點處用刨刀徹底清除殘端，以便顯露脛骨髁間嵴，利于脛骨隧道準確定位。使用探鉤確定位置及軟骨緣，為股骨骨道的制作做好準備[4-5]。對照組患者在關節鏡下對斷裂的交叉韌帶殘端完全清除。

1.3.2 移植物的制作 在脛骨結節內側行2 cm斜行切口，約3 cm長，在取腱器的協助下進行取腱。清理肌腱表面的肌肉及滑膜，并測量肌腱長度，根據損傷程度將其剪至合適長度，然后將肌腱對折成4束并測量直徑[6-7]。在肌腱兩段的2 cm處分別用不可吸收線進行捆綁，再次測量脛骨端及股骨端直徑，使用濕紗布包裹好后備用。

1.3.3 建立股骨隧道 對股骨髁間窩滑膜及股骨側ACL殘端進行清理，保持術野清晰。極度屈曲膝關節，同時置入股骨端定位器，右膝隧道中點定為股骨髁頂部11點鐘方向，左膝隧道中點定為股骨髁頂部1點鐘方向。首先使用克氏針(2.0 mm)順著定位器進入，然后從股骨外髁處出，電鉆沿克氏針方向打穿股骨外髁皮質[8]。測量股骨隧道后選擇合適的紐扣鋼板，同時根據備用肌腱的直徑鉆取股骨隧道。

1.3.4 建立脛骨隧道 觀察組：使用拋削刀修整脛骨端ACL殘端韌帶滑膜、纖維，同時保留殘端的原始直徑及0.5 cm長。對照組：完全清除脛骨端ACL殘端組織，使用等離子電刀清理干凈，直至ACL脛骨止點處，充分暴露骨性標志，以利術后定位。使患者屈膝90°，放置隧道定位器[9]。將內側髁間棘與外側半月板前角之間，后交叉韌帶脛骨端止點前7 mm作為定位點，使用直徑為2.0 mm的克氏針經導向器鉆入，沿導向針方向進入關節腔，進行關節腔碎屑的清理。

1.3.5 ACL重建 準備紐扣鋼板，將肌腱束套入鋼板的袢內，將測量好的股骨隧道長度在肌腱上進行標記，然后在牽引繩的牽引下帶肌腱通過脛骨隧道，直達關節腔，繼續牽引進入股骨隧道，直至紐扣鋼板順利通過股骨隧道外，將紐扣鋼板翻轉，并固定在隧道外口處的骨皮質表面。拉緊肌腱束，膝關節做屈伸運動30次，伸直膝關節，在關節鏡下觀察重建的ACL是否受到撞擊或卡壓，如果肌腱束位置良好，屈膝30°，取后抽屜位，保持肌腱束的張力，使用一枚螺釘固定脛骨肌腱端。在關節鏡下再次確定重建ACL位置良好，且與髁間窩之間未發生卡壓，見圖1、圖2。清理骨碎屑、關節腔積液，逐層縫合并使用彈力繃帶進行加壓包扎[10]。

1.3.6 康復訓練 兩組患者均采用相同的康復訓練措施。術后1～3 d，在支具的保護下實施鍛煉，包括股四頭肌等長收縮練習、踝泵練習、腘繩肌等長收縮練習、側抬腿練習、直抬腿練習及后抬腿練習。術后4～7 d：增加關節活動度的練習，術后7 d患側膝蓋被動屈曲達到90°，30 d內可拄雙拐下地活動，30 d后進行患側部分負重練習，45 d可進行完全負重練習。30～100 d開始進行跨步練習。術后4周內可進行伸膝位閉鏈訓練，術后4周進行開鏈訓練。術后4～6個月可恢復正常膝關節活動，同時加強關節的穩定性，強化肌肉力量，逐漸恢復生活各項活動。7～12個月可恢復正常運動及劇烈運動。

1.4 觀察指標 術前及術后6個月、12個月測量膝關節活動度、膝關節穩定性、Lysholm評分、國際膝關節文獻委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分及膝關節本體感覺。

1.4.1 膝關節活動度 術前及術后6個月、12個月測定膝關節活動度，使用膝關節活動范圍測量尺進行測量，連續測量三次，以平均值作為最終結果。

1.4.2 膝關節穩定性 應用KNEELEX3測試儀對膝關節穩定性進行測定，分別在患側膝蓋屈曲90°、30°位置下進行測試，測試時間分別為術前及術后6個月、12個月，以脛骨相對于股骨前后位移作為測試結果。測試分別由3位醫師進行，與此同時進行雙側膝關節穩定性測試，以患側膝蓋位移、健側膝蓋位移之差作為膝關節穩定性結果，連續測量三次，以平均值作為最終結果。

1.4.3 Lysholm評分 本評分系統共包括8項，其中跛行、需要支持、下蹲分別為5分，腫脹、上下樓分別為10分，絞鎖15分，不穩定、疼痛分別為25分，總分100分，以調查問卷形式進行評分。

1.4.4 IKDC評分 本評分為主觀評分，分別從體育活動、功能及癥狀進行評價，總分100分，分值越高代表膝關節功能越好。

1.4.5 膝關節本體感覺 應用被動角度重復試驗評估膝關節的本體感覺：在被動活動的情況下，使用等速肌力測試儀帶動患側下肢進行恒定角速度屈膝運動，運動速度為2°/s。首先將儀器固定在特定角度，復位后由患者模擬達到之前的角度，計算兩次角度的誤差值。分別在伸直段(0°～20°)、中間段(40°～60°)、屈曲段(80°～100°)中各任選兩個角度，共計6個角度，進行測定，取6次誤差值的平均值。

2 結 果

2.1 兩組患者膝關節活動度及穩定性的比較 術前，兩組患者膝關節活動度、穩定性差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、12個月，觀察組膝關節活動度、穩定性優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝關節活動度及穩定性的比較

2.2 兩組患者Lysholm評分及IKDC評分的比較 術前，兩組患者Lysholm評分、IKDC評分差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月、12個月觀察組Lysholm評分、IKDC評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分與IKDC評分的比較

2.3 兩組患者本體感覺評分的比較 術后6個月、12個月，兩組患者本體感覺評分優于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月，觀察組本體感覺評分優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月，兩組患者本體感覺評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后6個月、12個月，觀察組患者患側本體感覺評分與健側相比差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月，對照組患者患側本體感覺評分與健側相比差異有統計學意義(P<0.05)；術后12個月，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者本體感覺評分的比較

3 討 論

近年，臨床對于ACL損傷的研究較多，并且更加重視ACL殘端在韌帶重建中的作用。ACL具有穩定膝關節的作用，同時其組織內也含有豐富的血管及神經末梢的本體感受器。當ACL損傷后，膝關節本身的穩定性受到破壞，同時膝關節的本體感覺也會減退甚至缺失，患者表現為不能控制膝關節的運動狀態，或行走時出現步態異常[11]。因此，韌帶重建不僅要恢復膝蓋原有的生理穩定性，同時還應盡量恢復移植韌帶的血液循環及本體感覺，這樣才能有效縮短康復時間，并最大程度恢復患者的運動能力[12]。基于以上研究背景，我院采用保留殘端重建的術式，以進一步提升膝關節功能的恢復。

ACL組織中有1%～2%均為機械感受器，其分布在脛骨及股骨止點附近的滑膜內膜結構中，其主要作用為感知膝關節的平衡覺與位置覺，通過神經反射刺激肌肉協調收縮，以此保持膝關節的穩定性[13-14]。當患者出現交叉韌帶損傷后雖然出現了殘端，但其對于維持膝關節旋轉等運動的穩定性也存在一定作用，因此，治療中可通過保留殘端來獲得更好的本體感覺恢復[15-16]。本研究中我們發現，術后6個月，觀察組本體感覺優于對照組(P<0.05)，且患側本體感覺評分與健側相比差異無統計學意義(P>0.05)，術后6個月即可恢復至健康側膝關節水平；而對照組則需12個月才可達到健側水平；此結果表明保留殘端可盡快、有效恢復膝關節的本體感覺。

本體感覺即深感覺，是由深層組織對于運動狀態、空間位置及方向產生感覺，然后傳入大腦[17-18]。膝關節的本體感覺主要是通過膝關節周圍組織中分布的本體感受器感知傳入的信號，經過整合而成，信號經過不同級別的運動中樞處理后，通過神經-肌肉反饋系統調節膝關節周圍韌帶、肌肉及肌腱的運動[19]，以保持膝關節的運動狀態。而膝關節周圍組織的本體感受器中，主要來自于ACL，當保留了ACL殘端后，相當于將一部分本體感受器保留了下來，因此患者術后本體感覺恢復得更快、更好。

保留殘端重建除了能更好地保留感受器外，還能促進肌腱的早期愈合，ACL的血液供應主要靠膝中動脈，其表面滑膜血管網主要由部分膝下動脈、膝中動脈組成，韌帶內縱向分布的血管及表面滑膜血管網相互吻合，其近端血液流通情況優于遠端。ACL發生斷裂時，大部分均位于其股骨止點及上段，因此施行保留殘端重建術時，也能將血運相對較好的脛骨殘端保留下來[20]。在殘端重建時，韌帶需在關節內進行組織壞死、再血管化、新生組織長入及塑形重建成熟的過程，而重建交叉韌帶再血管化主要來自于滑膜，如果術中將殘端完全清除，則移植物的血運恢復速度會減慢。因此，保留殘端后能將殘端包繞在移植物周圍，更利于血運的重建，促進移植物的恢復。本研究結果顯示，觀察組患者膝關節活動度、穩定性恢復地更好，且術后6個月、12個月Lysholm評分、IKDC評分明顯優于對照組，此結果再次表明了此方法的有效性。

本研究還存在一定不足，第一：隨訪時間較短，僅為12個月，并不能發現其遠期效果；第二：目前對于本體感覺的康復方案并無統一標準，患者訓練方法與時間也會導致效果不同；第三：對于殘端重建的時機還需進一步研究；第四：樣本量較少。因此以后研究中將增加研究樣本量，延長隨訪時間，并對患者實施同一標準康復方案，進一步保證研究的合理性與科學性。

綜上所述，關節鏡下施行ACL保留殘端重建術與不保留殘斷的重建術相比，可更好地促進膝關節的功能恢復及本體感覺的恢復，臨床應用效果較好，值得推廣。