全腹膜囊分離技術的源起與探討

蔣會勇，吳衛東，湯 睿

(1.中一東北國際醫院普通外二科，遼寧 沈陽，110623；2.上海市交通大學附屬第一人民醫院胃腸外科；3.同濟大學附屬東方醫院疝與腹壁外科)

1 背 景

目前腔鏡下腹壁疝的修補多采用經腹腔鏡腹腔內補片植入術，此術式需使用昂貴的防粘連補片，補片放置有造成腸粘連、腸梗阻、腹腔臟器侵蝕等嚴重并發癥的風險[1-2]。相較之下，將補片放置于腹腔外的Sublay術式更加安全、可靠，但既往開放手術創傷大[3-4]，因此將腔鏡與Sublay技術結合可能更合理。

全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)是最常用的腹腔鏡腹股溝疝修補術式之一。此術式是將補片置于腹膜前間隙，復發率低，補片及切口并發癥十分少見，療效較好[5]。我們相信此術式亦可擴展至腹壁疝的治療，同時將補片放置于腹膜外，避免了補片置于腹腔內的相關并發癥及高昂的材料費用[1,6]，我們將此類手術稱為完全腹膜外Sublay修補術(totally extraperitoneal sublay，TES)。

Sublay修補多選擇在腹直肌后-后鞘前層面進行分離，但不論兩側肌后間隙抑或腹直肌后與腹橫肌后間隙，均存在正常解剖隔斷，通常需打破若干隔斷才能完成Sublay修補。因此我們應用TEP的經驗與理念，嘗試在后鞘與腹膜之間游離，這一層面沒有腱性的解剖隔斷，沿著腹膜不論左右兩側抑或中央與外側腹壁的腹膜外間隙都是完全連通的，軀體的曲面及大范圍游離可形成腹膜囊。我們通過此技術可在腔鏡下創造一個大的腹膜外空間，以修復腹壁缺損，經臨床實踐療效良好。我們將這種沿腹膜表面分離腹膜外空間的技術稱為全腹膜囊分離(total visceral sac separation，TVS)技術[7]。

2 TVS技術的起源及定義

在熟練掌握腹股溝疝TEP的基礎上，我們逐漸將其手術理念擴展至腹壁疝的治療，并進行了大量嘗試[8-12]。術中于腹壁走行的層次非常重要,在下腹部及側腹部，我們是走行于腹壁肌筋膜與腹膜之間；而對于中腹部，由于存在腹直肌后鞘，因此走行層次有兩種選擇：一是走行于腹直肌與后鞘之間，另一種是走行于后鞘與腹膜之間。

對于前一種選擇，2018年3月我們在優醫CARE微課堂上進行了題目為“腹腔鏡全腹膜外切口疝修補的走行層次”的授課，課程內容永久存放在優醫CARE客戶端微課堂的公眾號里(圖1)，在那次講課中我們首次對腹壁間隙進行了分區描述并繪制了示意圖(見本專輯TES文章的示意圖)。在腹壁上，有幾個容易分離的間隙：Ⅰ區：腹直肌與后鞘之間，該間隙十分疏松；Ⅱ區：Bogros間隙并向上向后外延伸，也是泌外科行腔鏡腎手術的常用間隙；Ⅲ區：下腹部中央做腹股溝疝TEP的膀胱前間隙及延伸；Ⅳ區：腹白線與腹膜之間，其間因有較多的脂肪組織，因此容易將腹膜與白線在正中部位分離，該區域被臍部分成上下兩部分。這四個間隙之間由于層次不同，因此互相不是貫通的，主要有三處隔斷：A隔斷是腹直肌后鞘外側緣及后方的腹橫肌，B隔斷是腹直肌后鞘內側緣。C隔斷是弓狀線外緣向下延伸及增厚的腹橫筋膜。此外，臍區也需分離。如果想將腹部所有間隙貫通在一起，需要打通ABC三個隔斷及臍區。后來此分區圖出版于《腹外疝手術學》[7]，手術病例我們進行了總結報道[8-9]，手術視頻也在醫源共享平臺上發布，相關的技術細節詳見此專題的TES文章。

中腹部走行層次的另一種選擇是后鞘與腹膜之間，通常認為此處腹膜極薄，且與后鞘緊密結合，無法分離。但我們經過嘗試證實腹膜與后鞘之間的間隙是完全可分開的，將補片放置于這一空間是腹壁疝修補的理想層面，因為除補片不進入腹腔及Sublay的力學優勢外，TVS技術不會破壞腹壁原有的支撐結構，最大限度保存腹壁結構及功能的完整性，手術僅涉及腹膜與肌腱膜層之間的筋膜，創傷較走行在腹直肌后間隙更小。2017年首例TVS技術成功完成的對象是一例臍疝患者[9]。此后我們成功利用腹膜與肌筋膜之間這一間隙的分離，完成了恥骨上切口疝、腹直肌分離、劍突下切口疝、白線疝、半月線疝、腰疝等區域的腹膜囊分離，并將典型手術視頻上傳至醫源共享平臺上供廣大同行參考。

通過不斷的實踐，在腹膜分離范圍方面我們已能達到上至膈肌中心腱、下至前列腺、兩側向后至脊柱旁甚至后正中線，實現包裹內臟曲面內臟囊的全向游離[12]。

2017年12月21日，我們在醫源共享平臺上傳了一例臍疝的腔鏡下全腹膜分離治療，題目為“全腹腹膜分離技術(TEP大臍疝的治療)”,這是“全腹腹膜分離技術”這一名稱的首次提出并公布(圖2)。2018年參加湯睿主編的“腹外疝手術學”一書，由筆者主筆撰寫相關的內容[12]。當時，筆者將其英語名稱翻譯成total peritoneum separation，此后在與湯睿、吳衛東等專家的討論中，有的專家提出可用total visceral sac separation這一英文名稱。考慮到兩者是同一概念的不同英文名稱，同時腹膜本身呈曲面，分離后亦呈囊袋結構，因此在書中正式將其命名為“全腹膜囊分離技術”，英文名稱譯為total visceral sac separation，簡稱TVS技術。

因此TVS的定義應是：在腹膜與腹壁肌筋膜之間分離，可將任意部位的部分乃至全部腹膜由肌筋膜表面剝離，形成一個大的腹膜囊。能達到的分離范圍：上至膈肌中心腱，下至前列腺，兩側向后至脊柱甚至后正中線。

需要說明的是：在實際操作過程中并不需要將每個病例的全部腹膜分離下來，而是根據病情對需要治療的局部進行分離，但這個局部可以在腹壁的任何部位，并可達到修補需要的范圍。

3 手術操作

3.1 下腹部腹膜的分離 該分離操作主要用于恥骨上疝、腹股溝疝、低位半月線疝、髂骨旁疝、闌尾術后切口疝的治療。下腹部腹膜的分離基本與雙側腹股溝疝的操作相同，一般采用雙側位套管布局，初始操作空間的建立我們采用逆向穿刺法[13]，分離過程中盡量遵循三角布局、無血術野、超大空間的手術操作原則，可通過腹股溝疝的TEP來熟練下腹部腹膜的分離技巧。

3.2 中上腹部腹膜的分離 此處腹膜的分離主要用于臍疝、白線疝、腹直肌分離的治療。最常采用的分離方向是由下向上。首先在下腹恥骨上區域建立操作空間，空間建立有兩種方法：開始我們采用類似中側位TEP的方法于臍部做觀察孔，先分離下腹部腹膜前間隙后于下腹部放置套管向上操作。熟練后可直接在恥骨上建立觀察孔，然后自下向上于腹膜前間隙分離空間，分離至弓狀線時十分關鍵，此處腹橫筋膜、腹膜及腹直肌后鞘緊貼在一起，甚至互相粘連，需小心地打開腹橫筋膜，然后進入腹直肌后鞘與腹膜之間的間隙進行分離，中線部位、白線與腹膜間有較多脂肪組織從而容易分離，然而在白線兩側的后鞘，腹膜與后鞘結合緊密，分離時應以紗布向下按壓腹膜，然后銳性離斷腹膜與后鞘之間的韌帶樣粘連,防止器械損傷腹膜。分離至臍部時，如有臍疝，需將疝囊還納或于疝囊頸部離斷并縫合腹膜。臍周分離結束后可明顯見到白線后方脂肪的分布范圍。如有需要也可用同樣的方法繼續分離上腹部，可直達劍突后方，并一直將膈腹膜由膈肌中心腱上分離下來，在此處分離時應在腹膜與肌層之間，防止損傷肌肉進入胸腔。

對于單純中腹部的缺損，還可采用由上向下的分離方案。打開劍突下的白線，置入腹腔鏡，初步建立空間后再放置器械向下分離。在此位置單孔也是一個很好的選擇。

3.3 側腹部及后腹腔腹膜的分離 此部位的分離主要用于腰疝、腰部膨出及腎切除術后切口疝的治療。側腹部及后腹部腹膜的分離可借鑒泌尿外科的后腹膜腔鏡技術，患者取健側臥位，腰部墊高。建立間隙有兩種途徑，一是取我們熟悉的臍周觀察孔，先分離患側下腹部及側腹部腹膜，進入Bogros間隙，然后于側腹部建立操作套管；另一種是初始觀察套管選在髂嵴上方約1 cm處，縱行切口，長約1.5 cm，以血管鉗鈍性分離肌層與腰背筋膜，進入后腹腔，以甲狀腺拉鉤拉開各層肌筋膜組織，自切口探入食指或小指，緊貼腰背筋膜向四周鈍性分離，推開腹膜及腹膜外脂肪，初步推開空間后采用逆向穿刺法在觀察套管兩側約6 cm穿刺5 mm Trocar，觀察孔置入1.5 cm Trocar，置入腹腔鏡及腔鏡器械，觀察無明顯出血，電鉤及分離鉗分離后腹腔。分離腹膜及腎周筋膜的脂肪組織。

完成腹膜分離的同時需將疝區的腹膜進行分離，也就是還納疝囊，如無法完全還納可橫斷疝囊，分離完成后再關閉腹膜。疝區肌筋膜的缺損需要關閉，盡量避免橋接操作。選擇適當的補片加強，視情況決定不固定或貫穿縫合固定或疝釘固定。如腹膜破損無法完全關閉時，可采用大網膜隔離或使用防粘連涂層補片。

4 總結與展望

利用TVS技術，我們可將部分乃至全部腹膜與肌筋膜進行分離，創建一個放置補片的較大修補空間。此術式充分利用腹膜外自然空間，無需打斷腹壁間隔，避免了對腹壁、腹腔的干擾。合理應用此技術，不僅可修復腹壁缺損，還可進一步應用于腹膜后腫瘤或腹壁腫瘤的切除與腹壁重建。

從手術適應證看，TVS技術對于腹壁未受外科手術干擾的原發性疝，如臍疝、腰疝、白線疝、腹直肌分離等是理想的手術方式，相信隨著手術技術的進步，會得到廣泛應用。對于部分切口疝，技術成熟后也可通過此技術完成。

然而，此技術操作難度大，學習曲線長，嚴重限制了其應用。建議初學者先由腹股溝疝TEP學起，逐漸過渡至復雜腹股溝疝的分離，再向全腹膜分離技術發展。手術難度、操作時間可能是限制其發展的重要因素。