腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療成人腹股溝疝的臨床療效及術后并發癥的危險因素分析

高大爽，項本宏

(蕪湖市第一人民醫院普通外科，安徽 蕪湖，241000)

腹股溝疝是普通外科常見病、多發病，是腹腔內臟器經腹股溝區腹壁薄弱、缺損處向體表突出所致，多見于中老年男性[1]。在成人腹股溝疝的治療上，開放式“無張力”疝修補術(如Lichtenstein術式、Kugel術式及Rutkow術式等)是經典術式，具有療效好、操作簡單等優勢，但術后牽扯異物感明顯，疼痛發生率高。近年，隨著腹腔鏡技術及疝外科領域的迅速發展，腹腔鏡腹股溝疝修補術得到廣泛應用，與無張力修補術相比，腹腔鏡腹股溝疝修補術具有創傷小、切口并發癥少及術后疼痛輕、康復快等特點[2-3]。其中經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)是目前常用的腹腔鏡疝修補術之一，經腹腔應用補片覆蓋肌恥骨孔，符合腹股溝區的解剖結構，對正常組織干擾小，術后康復快[4]。但既往研究[5]發現，腹腔鏡TAPP對術者要求較高，術中操作不當可能造成輸精管、神經等部位損傷，術后容易出現血清腫、疼痛等并發癥。本研究回顧分析2008年1月至2019年6月我院行腹腔鏡TAPP治療的201例成人腹股溝疝患者的臨床資料，旨在探討腹腔鏡TAPP治療成人腹股溝疝的臨床療效及術后并發癥的影響因素，以期通過針對性的預防干預措施減少術后并發癥的發生。現將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用病例對照研究方法，回顧性收集2008年1月至2019年6月于筆者醫院行腹腔鏡TAPP、臨床資料完整的201例成人腹股溝疝患者的病歷資料，患者及家屬術前均簽署手術知情同意書。其中男173例，女28例；18～87歲，平均(62.07±10.63)歲；體質指數(body mass index，BMI)14.5～36.4 kg/m2，平均(22.35±3.29)kg/m2；單側腹股溝疝169例(左側疝74例、右側疝95例)，雙側腹股溝疝32例；斜疝142例，直疝38例，復合疝(斜疝合并直疝)14例，股疝7例。201例患者中嵌頓疝12例，復發疝4例。本研究經筆者醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 參照《實用腹股溝疝外科學》[6]中成人腹股溝疝的診斷標準，典型腹股溝疝根據病史、臨床癥狀與體格檢查即可明確診斷，診斷困難時可結合B超、電子計算機斷層掃描(CT)等影像學手段輔助診斷。典型臨床癥狀體征為可復性腫塊，局部墜脹感、消化不良、便秘等，站立時可見腹股溝區腫塊，腫塊可回納或部分回納。

1.3 手術方法 參照《腹股溝疝腹腔鏡手術規范化操作指南》[7]、《腹腔鏡腹股溝疝手術操作指南(2017版)》[8]中關于腹腔鏡TAPP的操作方法施術。全麻，患者取頭低腳高位，臍孔穿刺建立CO2氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。臍上緣做10～12 mm切口，置入腹腔鏡，觀察雙側肌恥骨孔區，探查疝全貌；如果為單側疝，則于患側腹直肌外緣平臍水平與對側腹直肌外緣臍下2～3 cm處穿刺5 mm Trocar；如果為雙側疝，于雙側腹直肌外緣平臍水平穿刺5 mm Trocar。自內環口上方切開腹膜，鈍性分離腹膜前間隙，辨認解剖結構，探查是否存在隱匿疝，對于小疝囊，完全游離后還納；大疝囊將其橫斷，遠端曠置，近端高位結扎。精索腹壁化，選擇大小合適的3D Max補片置入腹腔，展平補片使其完整覆蓋肌恥骨孔，疝固定器將補片固定在恥骨梳韌帶上，連續縫合關閉腹膜(圖1～圖4)。手術由同一組醫師完成。

1.4 觀察指標 (1)圍手術期情況：統計總體術中出血量、嵌頓疝情況(包括例數、嵌頓內容物、嵌頓時間等)、復發疝情況(包括例數、術中出血量等)、術后情況(包括腸鳴音恢復時間、肛門排氣時間、術后第1天采用視覺模擬評分法進行疼痛評分等)。術中出血量均以術中吸引量+紗布稱重增重計算。視覺模擬評分：選擇1條長10 cm軟尺，每隔1 cm刻度1次，標記0～10(對應0～10分)，其中0端(0分)表示無痛，10端(10分)表示最劇烈疼痛，患者根據自身主觀疼痛感受標記，得分越高則痛感越強烈。(2)隨訪情況：術后至少進行6個月的追蹤隨訪，包括電話、門診等方式，時間截至2019年12月31日，統計術后并發癥(如血清腫、疼痛、尿潴留等)的發生情況及疝復發情況。(3)影響術后并發癥的危險因素：收集、分析被調查者的相關臨床資料，包括年齡、性別、BMI、疝部位、疝類型、疝囊直徑、復發疝、嵌頓疝等。

2 結 果

2.1 圍手術期情況 201例患者均擇期行腹腔鏡TAPP，術中出血量平均(7.75±4.59)mL。嵌頓疝12例，其中9例斜疝，3例直疝；嵌頓內容物為大網膜8例，小腸4例；嵌頓時間3～20 h，平均(12.16±2.73)h；其中11例疝內容物復位后行修補術(9例經腹腔鏡探查回納嵌頓的網膜或腸管，2例麻醉后自動復位)，1例嵌頓小腸壞死行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術(經腹腔鏡仔細探查發現缺損處確無明顯污染后完成TAPP)。12例嵌頓疝術中出血量平均(13.57±4.10)mL。復發疝4例，均為斜疝，術中出血量平均(11.67±5.28)mL。術后腸鳴音恢復時間平均(9.39±2.61)h，肛門排氣時間(16.80±6.25)h，自主活動時間(23.98±6.03)h，術后第1天疼痛視覺模擬評分平均(2.39±1.07)分，平均住院(3.31±0.94)d。

2.2 隨訪情況 201例患者均獲得至少6個月的隨訪，共隨訪6～63個月，中位隨訪時間35個月。術后共31例患者出現并發癥，其中血清腫14例，慢性疼痛10例，尿潴留6例，切口感染1例；均經對癥處理后好轉；未發生腸管損傷、血管損傷等嚴重并發癥。

2.3 腹腔鏡TAPP術后并發癥危險因素的單因素分析 單因素分析結果顯示，患者BMI、疝囊直徑、嵌頓疝、術中出血量4個因素均與腹腔鏡TAPP術后并發癥的發生顯著相關(P<0.05)。見表1。

表1 腹腔鏡TAPP術后并發癥危險因素的單因素分析

2.4 腹腔鏡TAPP術后并發癥危險因素的多因素Logistic回歸分析 根據單因素分析結果，選取患者的BMI、疝囊直徑、嵌頓疝、術中出血量4個相關因素進行多因素Logistic回歸分析。危險因素賦值見表2。多因素Logistic回歸分析結果顯示，BMI>24 kg/m2、疝囊直徑>5 cm、嵌頓疝、術中出血量>10 mL是引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的獨立危險因素(OR=3.024～10.275，P<0.05)。見表2、表3。

表2 腹腔鏡TAPP術后并發癥可能影響因素賦值表

表3 腹腔鏡TAPP術后并發癥危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

TAPP是治療成人腹股溝疝的常用腹腔鏡疝修補術，屬于腹膜前疝修補術，是通過腹腔將補片覆蓋于疝囊內環口腹膜外修補肌恥骨孔缺損處，術后人工補片與腹橫筋膜融合會形成生物性纖維組織，從而有效預防或減少術后復發。腹腔鏡TAPP治療成人腹股溝疝的優勢在于：可在腹腔鏡下操作，術野清晰，利于手術的順利實施；手術切口小，對組織破壞小，術后疼痛持續時間短，機體恢復快；相較開放無張力疝修補術，手術視野寬闊，便于腹腔探查，易于發現對側隱匿疝與盆腔病變，對于雙側疝、隱匿疝、嵌頓疝、復發疝均適用[9]。對于嵌頓疝，以往采取的治療手段均為開放手術，但手術暴露困難，而腹腔鏡TAPP能很好地解決這一難題。盡管既往認為嵌頓疝急診術中不建議使用補片，但隨著腹腔鏡手術的開展，逐漸證實補片修補術在嵌頓疝中同樣適用。隨著補片材料的不斷改進及術者操作經驗的增加，嵌頓疝乃至絞窄性腹股溝疝均能實現一期修補。2018年國際腹股溝疝管理指南中也推薦嵌頓疝可應用補片修補，腹腔鏡TAPP治療嵌頓疝不僅療效較好，而且安全性較高[10]。本研究中12例嵌頓疝患者，1例嵌頓小腸壞死，先行腹腔鏡輔助下小腸切除吻合術，再經腹腔鏡仔細探查發現缺損處并無明顯污染后順利完成TAPP，術后未見嚴重并發癥。究其原因可能與患者為年輕男性(體質好)、術前預防性抗感染、術中嚴格無菌操作(避免腹腔感染)、術后針對性抗感染及術者規范的手術操作等有關。

腹腔鏡TAPP同樣適于成人復發性腹股溝疝的治療。何舉等[11]為25例成人復發性腹股溝疝患者行腹腔鏡TAPP均獲成功，無中轉開腹，術后1～2 d患者可下床活動，隨訪5～36個月，未出現再次復發、補片感染、持續性疼痛等不良情況，僅發生2例陰囊血清腫。本研究中，4例復發疝患者，行腹腔鏡TAPP治療后效果滿意，術后未見嚴重并發癥發生，隨訪期內未再復發。腹腔鏡TAPP治療復發疝的優勢在于可采用較大修補材料覆蓋整個肌恥骨孔，加強腹橫筋膜，進而能長期有效地保護腹橫筋膜，符合力學原理；手術無需由原入路進入，可減少對精索、神經的損傷。歐洲疝協會在《成人腹股溝疝治療指南》[12]中提出，對于復發疝的手術選擇應盡量避免前次手術路徑及補片植入層次。黃俊等[13]認為，強行剝離腹膜前修補術后復發斜疝疝囊，會使腹股溝區與會陰部血腫的風險增加，甚至引起災難性后果，因此再次手術治療時應遠離原手術區域與增厚的疝囊離斷腹膜游離腹膜瓣；且該研究認為，初次TAPP/完全腹膜外修補術中殘存補片位置腹壁組織強度足夠，不必再次過度分離放置補片加強，以防止發生副損傷。

盡管腹腔鏡TAPP創傷小、療效確切，但術后仍會發生一定并發癥。本研究中雖未發生腸管損傷、血管損傷等嚴重并發癥，但發生血清腫14例，慢性疼痛10例，尿潴留6例，切口感染1例。并發癥會對手術療效及術后恢復產生一定影響，了解引發術后并發癥的危險因素，利于采取針對性的干預措施進行預防，以降低術后并發癥的發生風險。本研究通過對可能引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的臨床因素進行單因素分析，結果顯示腹腔鏡TAPP術后并發癥的發生與患者性別、年齡、疝類型、疝部位、復發疝無明顯相關性，而患者BMI、疝囊直徑、嵌頓疝、術中出血量與術后并發癥的發生顯著相關。將這4個自變量引入多因素Logistic回歸分析模型中，結果顯示BMI>24 kg/m2、疝囊直徑>5 cm、嵌頓疝、術中出血量>10 mL是引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的獨立危險因素(OR=3.024～10.275)。

BMI較高的患者，腹壁脂肪層厚，壓力大，極易造成疝環粘連，導致手術難度加大，容易影響補片固定形態，且肥胖患者多合并代謝綜合征或糖尿病，也增加了術后切口脂肪液化的風險，可能誘發創面感染等術后并發癥。研究表明[14]，肥胖患者的血清內脂素、抵抗素、脂聯素等脂肪因子水平升高，可加劇術后炎癥的發生，誘發慢性疼痛。本研究結果顯示，BMI>24 kg/m2的患者腹腔鏡TAPP術后并發癥的發生風險是BMI≤24 kg/m2者的3.024倍。因此針對BMI>24 kg/m2的成人腹股溝疝患者，可選擇擇期手術治療，術前積極控制體重，以降低TAPP術后并發癥的發生風險。此外，本研究中疝囊直徑>5 cm也是導致腹腔鏡TAPP術后并發癥的高危因素之一(OR=4.502)，究其原因主要是腹股溝疝發生于腹股溝區腹壁薄弱處，此處被穿透，該缺損處即是疝環，當腹內壓升高時，小腸等腹腔臟器組織會經疝環突出，病情越嚴重，疝環越大，則越容易發生嵌頓，導致手術難度加大[15]。TAPP術中處理疝囊時，需由疝環口修補，疝環越大，手術修補范圍越大，創傷越大，繼而術中出血量增加，影響術后機體恢復，TAPP術后并發癥發生風險亦隨之增加。本研究中，術中出血量>10 mL也是引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的獨立危險因素(OR=10.275)。出血量多，術后血清腫、疼痛的發生風險也就越大[16]。同時本研究結果顯示，嵌頓疝亦是引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的獨立危險因素之一(OR=10.022)，考慮可能與學習曲線有關，初期開展腹腔鏡TAPP時，術者處理嵌頓疝時經驗尚不足，因此術后血清腫、疼痛發生率相對較高；積累一定經驗后，嵌頓疝行TAPP后并發癥減少。此外，嵌頓疝疝囊相對較大，組織水腫明顯，滲出多，術中分離相對困難，容易引起副損傷，因而增加了術后并發癥的發生風險。Lovisetto等[17]的研究表明，減少腹腔鏡TAPP術后并發癥、提高手術療效的關鍵在于準確剝離/復位疝囊，這與外科醫生的臨床經驗有關。

綜上所述，腹腔鏡TAPP是治療成人腹股溝疝的可靠術式，但術后也存在一定的并發癥風險，引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的危險因素較多，其中BMI>24 kg/m2、疝囊直徑>5 cm、嵌頓疝、術中出血量>10 mL均是引起腹腔鏡TAPP術后并發癥的獨立危險因素，如果能采取有效的預防措施進行干預，有助于減少術后并發癥的發生風險。但鑒于本研究樣本量相對較小，仍需更多大樣本臨床分析證實本研究結果的可靠性。