腹腔鏡腹股溝疝修補術中血管損傷的預防與處理

姜 寧

(山東省立第三醫院胃腸外科，山東 濟南，250031)

腹股溝疝是普通外科常見病，腹股溝疝修補術經歷了傳統開放疝修補術、開放無張力疝修補術、腹腔鏡腹股溝疝修補術的演變。臨床常見的腹腔鏡腹股溝疝修補術式包括腹腔鏡全腹膜外疝修補術(totally extraperitoneal，TEP)與經腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal，TAPP)。與傳統手術相比，腹腔鏡疝修補術的修補層次更加合理，創傷更小，術后不適感、異物感更低，康復速度更快[1-3]。在TEP與TAPP術中，血管損傷尤其嚴重血管損傷雖然發生率不高，但文獻中仍時有報道，并且一旦處理不當，極易對患者造成嚴重后果甚至形成醫療糾紛。本文回顧分析2015年5月至2019年5月我科腹腔鏡腹股溝疝修補術中所發生的20例血管損傷患者的臨床資料，以期總結經驗，指導臨床。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 20例患者中男16例，女4例；21～78歲，平均(51.2±15.3)歲。左側腹股溝疝8例，右側腹股溝疝9例，雙側腹股溝疝2例，股疝1例。其中TEP術中損傷9例，TAPP術中損傷11例。精索血管損傷5例，輸精管動脈損傷3例，腹壁下血管4例，死亡冠血管3例，股靜脈損傷2例，恥骨后靜脈叢3例。本研究通過山東省立第三醫院倫理委員會審批。患者術前均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 腹腔鏡下腹股溝疝修補術均按照標準的TEP或TAPP施術。

1.2.2 出血的處理 (1)精索血管及輸精管動脈損傷：本研究中發生5例精索血管損傷，其中TEP組2例，TAPP組3例；輸精管動脈損傷3例，TEP組2例，TAPP組1例；均為術中分離疝囊時出現，術中均電凝燒灼止血成功。(2)腹壁下血管損傷：可分為穿刺Trocar時損傷與術中操作時損傷。本研究中發生4例腹壁下血管損傷，2例發生于TAPP穿刺Trocar時，手術結束時發現沿Trocar及操作器械持續性滴血，拔除Trocar仍見持續滲血，采用腹壁穿刺鉤針，自腹壁外向腹壁穿刺孔兩邊全層穿刺，收緊縫線后全層結扎后止血成功；2例發生在TAPP手術操作過程中，電凝鉤分離腹膜時誤損傷腹壁下血管，術中分離顯露損傷血管后用Hem-o-lok夾閉，成功止血。(3)死亡冠血管損傷：本研究中發生3例，1例發生于TAPP術中，出血量約300 mL，予以壓迫后反復縫扎止血；2例發生于TEP 術中，中轉開放縫扎止血成功。(4)股靜脈損傷：本研究中發生2例，均發生于TAPP術中，探明破口后鏡下用4-0 Prolene線縫合，成功止血。(5)恥骨后靜脈叢出血：本研究中發生3例，均發生于TEP術中，術中用電凝鉤或超聲刀止血成功。

1.3 觀察指標 術中止血情況；術后并發癥情況，有無再出血、局部血腫形成或深靜脈血栓形成等；隨訪情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。計數資料以[n(%)]表示，組間樣本率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法；檢驗水準α為0.05。

2 結 果

20例患者術中均止血成功。術后發生陰囊血腫2例(發生于精索血管損傷1例，輸精管動脈損傷1例)，經保守治療后血腫吸收消失。腹壁血管損傷的患者中2例術后見腹壁局部淤青，保守治療后無繼續出血征象。死亡冠血管損傷的患者中1例術后1個月CT提示局部混合回聲包塊，繼續保守治療后好轉。股靜脈損傷2例，術后未再出血或形成髂股靜脈血栓。術后隨訪1個月，均無局部再出血發生；股靜脈損傷者隨訪3個月，無下肢深靜脈血栓形成。腹腔鏡腹股溝疝血管損傷構成比見圖1。TEP與TAPP兩種術式間血管損傷情況見表1。

表1 TEP與TAPP兩種術式血管損傷情況的比較[n(%)]

3 討 論

隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡腹股溝疝修補術開展的越來越廣泛，相對開放手術，腹腔鏡下疝修補術具有創傷小、術后康復快等優勢，但腔鏡手術的術野及操作空間相對狹窄，術中一旦發生血管損傷，有時處理不像開放手術那樣從容，易導致嚴重后果。因此，充分認識術中出血，提高警惕，積極預防術中出血并及時準確地處理術中出血至關重要。

3.1 精索血管及輸精管動脈損傷 精索由輸精管及精索血管組成，在腹腔鏡疝修補術視野中，輸精管位于內側，精索血管位于外側，分離疝囊時需做到“精索腹壁化”[4]，精索血管包括睪丸動靜脈，輸精管上有輸精管動脈包繞，這些血管損傷后極易出血(圖2)，但通常出血量不大，多發生于分離疝囊時因解剖不清、局部粘連較重或分離時用力不當所致。同時，由于這些血管均較細小，術中能量器械完全可止血。預防措施：在“腹壁化”分離過程中，注意保持解剖層次清楚，分離動作輕柔。根據筆者經驗，尤其初學者，TEP術中難點有兩個，一是腹膜前間隙空間的建立，二是疝囊的分離或“精索腹壁化”，精索血管或輸精管動脈的損傷往往發生在疝囊分離過程中，有時導致分破疝囊，甚至無法完成后續分離，或損傷精索血管、輸精管動脈，導致視野不清，增加了手術難度。分離成功的關鍵，除對解剖層次充分理解外，還在于腹橫筋膜的充分打開，只有充分切開腹橫筋膜，疝囊的游離才會簡單的多。相對而言，TAPP手術操作及解剖層次的辨認要簡單一些，因其操作空間更大，視野更好。對于較大的疝囊，可在分離出精索血管及輸精管后，橫斷疝囊，遠端曠置，避免游離創面過大導致術后形成陰囊血腫。

3.2 腹壁下血管損傷 腹壁下血管包括腹壁下動、靜脈，體表投影為腹股溝韌帶中點處走向臍部方向(圖2)。穿刺Trocar時損傷腹壁下血管，多發生于TAPP術中穿刺兩側副操作孔時，表現為沿Trocar持續性滲血，或手術結束拔除Trocar后，切口持續滲血。對于這種出血，局部電凝或超聲刀止血不易成功，且效果不確切，采用腹壁穿刺鉤針穿刺后全層縫扎效果確切可靠。而術中操作直接損傷腹壁下血管在TAPP及TEP術中均可發生，往往因術中辨認解剖層次不清所致，一旦損傷，處理時推薦游離顯露血管后直接用Hem-o-lok夾閉或腹腔鏡下縫扎出血血管，止血效果確切。不推薦電凝止血，因腹壁下血管較粗大，電凝止血一般很難成功，即使止血成功，術后焦痂脫落后，往往形成二次出血，造成不必要的麻煩。預防措施：穿刺Trocar時應具有腹壁下血管走行的概念，兩個副操作孔穿刺在腹直肌外緣為宜，不要經腹直肌穿刺；手術操作開始前、操作結束后注意觀察穿刺孔有無滲血，如果觀察不仔細，極易疏忽正在發生的出血，導致術后出現腹壁血腫甚至失血性休克，造成嚴重后果。術中切開腹膜或銳性分離時一定注意腹壁下血管走向，避免在顯示不清的情況下，在腹壁下血管走行的區域直接進行切割或燒灼等操作。

3.3 死亡冠血管損傷 死亡冠血管是指髂外血管與髂內血管的吻合支，包括髂外或腹壁下動靜脈血管與閉孔血管的吻合支及異常起源的閉孔動靜脈(圖3)。分為動脈型、靜脈型及混合型[5]，死亡冠血管一旦術中發生損傷，由于血管斷端回縮、雙重供血等原因導致止血困難。本文中1例于TAPP術中發生，紗布壓迫后，多次縫扎止血；2例發生于TEP術中，因TEP操作空間狹小，難以顯露，中轉開放止血。預防措施：術中分離恥骨膀胱間隙時應有死亡冠血管的概念，分離時以鈍性分離為主，看清有無死亡冠血管的存在，不要盲目銳性切割或燒灼；手術器械避免沿恥骨支或反復滑動；如需固定補片，盡量以生物膠為主，避免在恥骨梳韌帶上打釘；一旦發生出血，鏡下不能控制時應迅速中轉開腹，必要時聯系血管外科協助處理。

3.4 股血管損傷 股血管損傷發生率不高，但一旦發生，尤其股動脈損傷，往往出血兇猛，如處理不及時，可導致嚴重后果。本文發生2例股靜脈損傷，由于股靜脈壓力低，且由于術中氣腹壓力的存在，出血量并不多，視野中可見明顯的靜脈破口，術中分離鉗鉗夾血管破口，用Prolene線縫合修補。如果為股動脈損傷，出血量往往比較兇猛，筆者尚未遇到。不論股動、靜脈損傷，一旦損傷應盡快控制出血，及時處理。此外，股靜脈損傷時需注意避免破口長期暴露在視野中，以免繼發氣體栓塞。如處理不滿意，盡快中轉開腹，壓迫出血部位，顯露股血管，心耳鉗控制出血后，用4-0 Prolene線縫合出血部位[6-7]或聯系血管外科處理。預防措施：輸精管與精索血管圍成的區域內有髂外動靜脈通過，被稱為危險三角(圖2、圖4)，術中首先應保持良好的解剖層次，確認危險三角區域；其次，避免在危險三角直接進行電凝、電切、縫合、釘合等操作。此外，打開腹膜前環及游離膀胱外側，也就是輸精管內側位置時，注意髂靜脈經此過，一定看清層次，不要誤傷。

3.5 恥骨后靜脈叢損傷 多發生于術中分離恥骨膀胱間隙(Retzius間隙)的過程中，系間隙游離過深所致。此靜脈叢位于恥骨膀胱間隙的深面，向前與陰部靜脈交通，向后與直腸靜脈叢或子宮陰道靜脈叢交通[8-10]。在大多數文獻中，往往將此處描寫為一旦出血，止血困難。實際在筆者與泌尿外科同行的交流中認為(泌尿外科在行前列腺切除手術時，進入的是同一層次)，第一，此靜脈叢也被稱作陰莖背側靜脈叢(圖5)，位置比較深，除非刻意顯露前列腺，否則腹腔鏡疝修補術中在已經顯露恥骨聯合作為解剖標志的情況下，一般不會游離如此深入；第二，此靜脈叢出血時，以縫扎止血為主。在實際的操作中，我們很難見到該靜脈叢，有時我們所說的恥骨后靜脈叢實際上是膀胱表面脂肪層中的粗大靜脈，包括本研究中發生的3例，實際均是這種情況。此時可使用能量器械處理，可成功止血。

3.6 其他血管損傷 TEP術中，鏡推法建立腹膜前間隙空間時，尤其初學者常會遇腹膜前組織的滲血，多系進入間隙過淺所致，正確的游離空間應在腹橫筋膜前層與腹膜之間[11]，此類出血多為滲血，往往量不大，多能自行停止，如有明顯的出血點時，可用電凝止血。TAPP術中，有時會出現如大網膜血管損傷、腸系膜血管損傷等，多發生于氣腹針穿刺或穿刺腹壁Trocar時，因此，放置腹腔鏡后，首先應常規探查腹腔內情況，有血管損傷應做到及時、及早處理，切忌遺漏。

此外，我們還對腹腔鏡腹股溝疝術中血管損傷情況進行了統計學分析。從腹腔鏡血管損傷構成比來看，分離疝囊時導致的精索靜脈出血、輸精管動脈出血為出血的主要原因，兩者占35%，股靜脈損傷最低。實際，這些出血與術者經驗、熟練度有明顯關系，在一定程度上是可以避免的，如精索血管、輸精管動脈損傷，隨著分離疝囊熟練程度的提升，損傷率會明顯下降；腹壁下血管的損傷，只要注意TAPP穿刺Trocar時的位置，分離腹膜時在腹壁下血管區域仔細操作，也是可以在很大程度上避免的。相對而言，精索血管損傷、輸精管動脈損傷、腹壁下血管損傷、恥骨后靜脈叢損傷在術中是完全可控的，出血量一般不多，只要發現及時，一般不會造成嚴重后果。而股血管損傷、死亡冠損傷，一旦發生，出血量大，不易控制，后果嚴重，因此一定避免，這就要求我們在危險三角區域、恥骨支區域操作時，要做到心中有數，時刻保持警惕，切忌盲目操作。由表1可見，對于TEP與TAPP而言，不論是出血例數抑或各部位出血率，差異均無統計學意義，表明這兩種術式各有優點，無明顯的優劣之分，TEP更加微創，而TAPP適應范圍更廣，可根據患者具體情況及術者熟練程度選擇術式。當然，以上僅為我們一家之經驗，由于樣本量的限制，僅供參考。

總之，根據我們的經驗，在腹腔鏡疝手術中：(1)血管損傷的處理以預防為主，即我們心中始終存在血管損傷的概念，熟練掌握重要血管的走行，做到心中有數，在解剖層次不清時，切忌盲目切割燒灼。(2)一旦發生血管損傷，應沉著應對，不要慌亂，更不要盲目鉗夾，首先控制好出血，用吸引器吸凈周圍血液，明確出血部位，根據具體出血部位及情況決定下一步的處理方案。如果發現出血難以控制，應果斷中轉開腹或聯系血管外科處理，切忌瞻前顧后，猶豫不決，貽誤時機。(3)正確選擇疝的治療方式，始終以患者為中心，根據患者實際情況選擇適宜的手術方式，切忌為腔鏡而腔鏡，為微創而微創，筆者曾見過有腹部手術史、腹腔粘連嚴重的患者行TAPP導致結腸損傷，術后腸瘺的病例。因此，在不適宜腔鏡疝修補時，直接選擇開放手術如李金斯坦手術，不失為很好的治療策略，手術方式只是手段，使患者達到安全可靠的治療效果才是我們的最終目的。