保留尿道遠端括約肌控尿復合體在腹腔鏡前列腺癌根治術中的初步應用研究

沈潔芳，劉 奧，高 軼，黃 芳，徐 穎，陳 露，徐丹楓

(1.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院手術室，上海，200025；2.上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院泌尿外科)

前列腺癌根治術是治療中低危前列腺癌的首選治療方式之一[1]，腹腔鏡前列腺癌根治術(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)及機器人輔助腹腔鏡已逐漸成為主流術式。然而，尿失禁是LRP術后主要并發癥之一，極大地影響了患者的生活質量[2]。盡管目前有多種保護尿控的技術，但術后短期尿控仍不理想。尿道遠端復合體在男性控尿機制中發揮重要作用，我們創新性提出采用保留尿道遠端括約肌(distal urethral sphincter，DUS)復合體的LRP，并將其應用于臨床治療中，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年4月至2018年8月在瑞金醫院接受LRP的患者，納入標準：(1)術前臨床診斷為中低危前列腺癌：前列腺特異抗原≤20 ng/mL、Gleason評分≤7分、cTNM≤T2bM0M0；(2)術前國際前列腺癥狀評分≤7分，術前國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表調查評分均為0分。術中均采用保留DUS復合體技術保留控尿相關結構。排除標準：(1)術前臨床診斷為高危或有淋巴結、骨或臟器轉移；(2)術中改變手術方式，未能實現保護DUS控尿復合體。共納入20例。

1.2 手術方法 20例均采用腹腔鏡下腹膜外入路，按疾病分期特點制定淋巴結清掃方案。不完全打開盆筋膜，依次切開膀胱頸口前層及后層，找到并游離雙側輸精管、精囊，離斷輸精管。打開狄氏筋膜，在前列腺后壁包膜與狄氏筋膜前層之間層面鈍性游離前列腺后方。分別于前列腺側后方5、7點側蒂處游離，找到前列腺包膜與前列腺筋膜之間的層面，在此層面分別沿逆時針、順時針向前列腺前方、遠端游離，保留血管神經束結構(圖1)，直至接近前列腺前方中線匯合(纖維肌肉基質處)，創面嚴格止血，避免集束縫扎背深靜脈復合體或其周圍肌肉筋膜組織。游離前列腺尖部，盡可能保留足夠長度的尿道(圖2)，完整保留DUS復合體結構(圖3)。2-0線連續縫合膀胱頸口及尿道，置入F20三腔導尿管。連續縫合恥骨前列腺韌帶、壁層盆筋膜與膀胱逼尿肌前裙，完成盆底結構前方重建(圖4)。

1.3 圍手術期處理 圍手術期采取加速康復外科理念進行術前準備、術中護理、術后治療及護理。主要措施：加強術前患者教育、優化術前腸道準備方案、注意術中保溫、優化術中護理、個性化制定術中輸液方案、優化術后鎮痛方案、術后早期飲水及進食、術后早期下床活動。如無并發癥，術后4 d出院，保留導尿管2周。

1.4 觀察指標 收集患者術前基線數據、手術時間、術中出血量、術后住院時間、術后并發癥、導尿管留置時間、術后尿控情況(術后2周、6個月)、切緣陽性率等數據。術后完全尿控定義為不使用尿布。

2 結 果

入組患者共20例，年齡中位數70.6(65～74.3)歲，前列腺特異抗原平均(10.6±4.5)ng/mL，前列腺體積平均(37.8±14.6)cm3，手術均順利完成，手術時間平均(108.5±18.2)min，術中出血量中位數為96(58.0～164.2)mL，術中及術后均無輸血。術后平均住院(4±0)d，術后未發生吻合口漏，導尿管留置時間平均(14±0)d，術后2周拔除導尿管即刻完全控尿率為75%(15/20)，術后6個月完全控尿率95%(19/20)。術后病理提示切緣陽性率10%(2/20)。

3 討 論

3.1 保留控尿技術的研究現狀及缺陷 在保證腫瘤控制效果的前提下，盡可能保護尿控功能及性功能一直是前列腺癌根治手術的熱點與難點。對于患者而言，只要術后有尿失禁的存在，那么生活質量與心理健康就會受到影響。現有的保留尿控功能理念與策略均建立在尿控解剖基礎上，需要保護的結構大致包括：尿道外括約肌、尿道內括約肌、尿道周圍盆底肌群、尿道后方支撐結構、中縫背核、控尿神經等[3]。目前文獻報道的技術有：側方入路技術、后入路技術、保留Retzius間隙技術、全解剖重建技術、保留膀胱括約肌技術、保留更長的尿道技術、后方重建技術、前方懸吊技術等，術后短期控尿率為48%～85.9%[4-14]。某些策略對解剖結構保護較好，如保留Retzius間隙技術等，卻存在普通腹腔鏡下手術難度較高、耗時較長、出血較多等問題，從而無法普遍推廣。因此目前前列腺癌根治手術中需要腫瘤控制效果良好、適宜推廣(包括器械與技術)、安全、穩定的尿控保護技術。

3.2 DUS控尿復合體的概念及應用 DUS控尿復合體是指從精阜延伸至球部尿道近端的控尿復合體，包括前列腺部尿道、膜部尿道、前列腺及膜部尿道平滑肌括約肌、前列腺橫紋括約肌、膜部尿道橫紋括約肌、尿道周圍橫紋括約肌、尿道旁固有肌及恥骨前列腺韌帶等骨盆結締組織結構。在前列腺中部，前列腺橫紋括約肌主要分布于前列腺前面。在前列腺尖部前列腺橫紋括約肌呈“肌環”狀幾乎包繞前列腺尖部。膜部尿道橫紋括約肌位于膜部尿道周圍，呈環狀分布，遠端終止于尿生殖膈及球部尿道。DUS復合體的后方被肌肉筋膜結構支撐(中縫背核)，DUS復合體的前方與恥骨前列腺韌帶融合，對維持DUS的穩定性具有一定作用[12,15-16]。我們認為，DUS復合體前方的恥骨前列腺韌帶及后方肌肉筋膜支撐結構均可視為控尿復合體的組成部分。這個概念的重點在于復合體的定義，并非是多個解剖元件的物理疊加，而是環環相扣、互相影響的有機整體。對于手術而言，保留DUS尿控復合體意味著保留這些結構的整體性不受破壞。本研究中，我們摒棄了傳統手術中打開盆筋膜、切開恥骨前列腺韌帶、縫扎背深靜脈復合體、尿道前方懸吊、前列腺尖部的大范圍游離等經典步驟，而是采用筋膜內入路，在前列腺包膜外平面完整切除前列腺，從而保留了盆筋膜、前列腺周圍筋膜、恥骨前列腺韌帶、前列腺橫紋括約肌、膜部尿道橫紋括約肌、尿道周圍橫紋括約肌、尿道旁固有肌、背深靜脈復合體、后方肌肉筋膜支撐結構、控尿神經等相關結構的解剖學及功能學上的高度完整性。

3.3 術中難點及其解決方案 (1)背深靜脈復合體出血。由于未縫扎背深靜脈復合體，游離前列腺遠端前方與側方時，可能導致陰莖背深靜脈復合體的淺表支及側支靜脈叢出血，有時出血量較大，如處理不妥善、及時，失血會超出預期或難以控制。處理辦法包括：①預先處理：選擇性縫扎表淺靜脈叢；②于前列腺筋膜內仔細分離，盡可能減少筋膜及筋膜間血管的損傷，如出現大量出血，可再選擇性縫扎。(2)前列腺尖部層次不易掌握。由于較大程度上保留了尿道遠端控尿復合體，同時還需保證尖部切緣的腫瘤控制、盡可能保留足夠長度的尿道等，因此前列腺尖部尿道處分離較為困難。在此過程中，術野清晰、熟悉局部解剖層次可保證手術順利進行。如遇腫瘤侵犯或組織粘連，以腫瘤控制為首要目標。(3)后側方入路尋找筋膜內層次的復雜性。傳統機器人或腹腔鏡前列腺癌根治術中，筋膜內入路由前列腺前側方3點或9點處開始，剪刀切開，找到筋膜內層次后再向后方游離，這種方法的優點在于容易找到正確層面，缺點在于前列腺周圍筋膜結構的完整性可能受到一定程度的破壞。此外，普通腹腔鏡手術中此技術的應用受到一定程度的限制。后側方入路技術的關鍵為：于前列腺基底部后側方5點、7點處準確找到筋膜內層次，從而最大限度地保證前列腺周圍筋膜結構的完整性與延續性。缺點在于此處正是側韌帶與前列腺附著最為緊密處，需耐心仔細的銳性分離。如粘連嚴重，手術操作會較為困難。

3.4 圍手術期護理措施與要點 與本院傳統技術的LRP患者相比，本研究納入病例在術前患者教育、腸道準備、術中護理、術后進食及下床時間等圍手術期護理方面均采用加速康復外科護理措施，同時結合我院實際進行了相應優化。術中護理方面，與麻醉醫師、手術醫師密切配合，提高手術室準備、術中配合、術后護理及周轉效率，減少患者非操作性麻醉時間。術后密切觀察患者胃腸道狀態，鼓勵早期下床活動及進食，早期培訓導尿管護理及提肛鍛煉等。

3.5 適應證 由于此技術本質上屬于筋膜內切除技術，因此術前評估高危、有包膜侵犯風險、術中發現包膜侵犯的患者均不在本研究納入范圍。然而目前已有研究將高危患者納入筋膜內切除的研究范圍[14]，我們也為部分強烈要求行筋膜內切除的患者(充分知情同意基礎上)采用了此技術，結果另行總結。從本研究結果看，切緣陽性率10%，主要發生于前列腺尖部與前列腺側方，與較晚的病理分期有關，因此，此技術在高危前列腺癌患者中應根據具體情況謹慎使用。盡管缺乏嚴格的隨機化對照研究，但對照現有的高質量研究數據，這一技術在中低危患者的腫瘤控制問題上相對安全[17]。

本研究建立在保留尿道遠端控尿復合體的解剖理論基礎上，研究結果證實腫瘤控制與尿控效果均較好，是安全、可行、有效的。然而，本研究仍存在以下亟待完善的問題：(1)缺乏高質量的對照研究結果；(2)此技術解剖層次的辨別與出血量控制仍是術者面臨的主要問題，存在一定的學習曲線。