Chemerin、ADP、LEP 與尋常型銀屑病證候的相關性

楊雪松，葉建州，羅光云，楊榆婷，范 琴

（1）云南中醫藥大學第一附屬醫院皮膚病專科醫院，云南昆明 650021；2）云南中醫藥大學基礎醫學院，云南昆明 650500；3）南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京 210046；4）云南中醫藥大學第二附屬醫院皮膚科，云南昆明 650200；5）曲靖市婦幼保健院皮膚科，云南曲靖 655000）

尋常型銀屑病是臨床常見的慢性、炎性和非感染性皮膚病，其特點是全身點滴狀或散在成片狀的紅斑基礎上的鱗屑[1]。其病因不明，復發率較高，難以治愈，給患者帶來嚴重的經濟負和精神負擔，因此在臨床中找到有效的治療銀屑病的方法成為必要。現階段研究表明銀屑病并非單一發生，與合并代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）相關疾病的關系密切，MS 是指人體內的蛋白質、脂肪、碳水化合物等物質發生代謝紊亂的一些列系癥候群，且MS 是糖尿病、心腦系統相關病變重要危險因素[2-7]。脂肪組織分泌的趨化素（Chemerin）、脂聯素（ADP）、瘦素（LEP）在MS 的發病中發揮關鍵性作用[8]。MS 引起的疾病主要有：中心性肥胖、糖耐量異常或2 型糖尿病、脂代謝紊亂及高血壓等[9-11]。醫藥理論的不斷發展，銀屑病與MS 的相關性研究取得了一系列的進展，銀屑病的治療取得了一定的效果[12]。但昆明地區因其地域環境，民族聚居及喜食偏好，尋常型銀屑病證候與MS 間如何關聯，尋常型銀屑病Chemerin、ADP、LEP 三者的含量有無證型不同的差異，到目前為止沒有相關報道。本研究對昆明地區尋常型銀屑病的常見證型進行血清Chemerin、ADP、LEP 含量分析，研究各證型嚴重程度與三者含量的關系，以期為本病的臨床治療提供切實可行的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例收集所有病例均來自2014 年1 月至2017 年1 月年云南省中醫醫院門診患者及住院部尋常型銀屑病患者總共163 例。其中男性患者共107 例，年齡（40.63±11.64）歲；女性患者共56例，年齡（38.54±10.23）歲。銀屑病患者的皮損面積和嚴重程度按PASI 評分為3～36 分，診斷標準符合《中國臨床皮膚病學》的診斷[13]。其中，濕熱證59 例（36.2%）、血熱證51 例（31.3%）、和血燥證53 例（32.5%）。中醫診斷標準參照白疕證型診斷[14]。

1.1.2 排除標準[13]（1）銀屑病皮損面積和嚴重程度指數評分（PASI 評分）< 3 分；（2）關節型、膿皰型、紅皮病型銀屑病；（3）周內曾口服、外用維A 酸制劑、免疫抑制劑及糖皮質激素等藥物治療者；（4）有嚴重系統性疾病、腫瘤、免疫缺陷或精神障礙者；（5）妊娠或哺乳期婦女。

1.1.3 標本采集所有患者均自肘靜脈抽取靜脈血3～5 mL，置于高壓消毒的試管中，2 000 r/mian，離心15 min，吸取上層血清置-20℃冰箱保存備用。

1.2 檢測方法

采用ELISA 方法，具體操作嚴格按說明書進行（試劑盒均來源于：廈門澤葉生物科技有限公司。產地：福建廈門，批文號：ZY-ADP-Hu）。

1.3 統計學處理

采用SPSS 統計軟件包進行統計學分析，計量資料首先進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，由于不滿足正態分布，故采用中位數M±Q 進行統計描述，采用非參數檢驗（Kruskal-Wallis H 檢驗）進行統計推斷，如差異有統計學意義，將采用Mann-Whitney U 方法進行兩兩比較，并調整檢驗水準；銀屑病患者血清脂肪因子濃度與尋常型銀屑病嚴重指數PASI 評分的相關性分析，由于數據不服從正態分布，故采用Spearman 相關分析；在血清脂肪細胞因子中分析PASI 評分的影響因素采用多重線性回歸。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 證型與PASI 評分、Chemerin、ADP、LEP與尋常型銀屑病證候的相關性

尋常銀屑病三種中醫證型PASI 評分，濕熱證評分最高，其次是血熱證，血燥證評分最低。三組間兩兩比較，差異有統計學意義（P<0.05），可認為尋常銀屑病三種中醫證型Chemerin 有差別；尋常銀屑病三種中醫證型的Chemerin，濕熱證最高，其次是血熱證，血燥證最低；尋常銀屑病三種中醫證型的LEP，濕熱證最高，還不能認為血熱證和血燥證的LEP。血熱證與血燥證比較、血熱證與濕熱證比較二者的ADP，差異無統計學意義（P>0.05）；血燥證與濕熱證比較，二者的ADP，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 尋常銀屑病三種中醫證型PASI 評分表、Chemerin、LEP 和ADP 的比較（）Tab.1 Correlation between syndrome type and PASI score,Chemerin,ADP,LEP and psoriasis vulgaris （）

表1 尋常銀屑病三種中醫證型PASI 評分表、Chemerin、LEP 和ADP 的比較（）Tab.1 Correlation between syndrome type and PASI score,Chemerin,ADP,LEP and psoriasis vulgaris （）

與血燥證比較，*P＜0.05。

2.2 Chemerin、ADP、LEP 與尋常型銀屑病證候的相關性

Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分之間相關性分析，由于數據不滿足正態分布，故采用Spearman 相關分析。Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分的相關性分析的統計結果均P<0.05，故Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分之間存在正相關，見表2。

表2 Chemerin、ADP 和LEP 與PASI 評分的相關性分析結果Tab.2 Correlation analysis results of Chemerin,ADP and LEP with PASI score

2.3 Chemerin、ADP、LEP 與尋常型銀屑病證候的相關性研究、評分的影響因素分析

選取Chemerin（ng/L）、ADP（μg/L）和LEP（μg/L）3 個因素作為PASI 評分可能的影響因素，采用多重線性回歸逐步法對PASI 評分的影響因素進行分析，其中選入變量水準α=0.05，剔出變量水準α=0.1。多重線性回歸分析結果表明：Chemerin 和LEP 兩個因素影響PASI 評分，見表3。

表3 PASI 評分影響因素的多因素回歸分析結果Tab.3 Results of multivariate regression analysis of factors influencing PASI score

3 討論

就普遍情況來看，尋常型銀屑病患者證型最為常見的為血熱證、血瘀證、血虛證[15-16]，《素問·痹論》認為：“飲食居處，為其病本”，認為疾病的發生和飲食習慣有密切的關系，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃樞機順暢，則水谷得以消化，人體陰陽協調平衡，皮膚關節得到充盈滑利。正如張景岳所說:“有濕從內生者，以水不化氣，陰不從陽而然也，由于脾胃之虧敗。其為證也，在肌表則為發熱”《景岳全書》。由此可見，在古代文獻認為銀屑病的證候分型與地域環境有密切的相關性。昆明地處高原，居民喜飲酒、食辛辣及肥甘厚膩，易生內濕，因飲食不節，阻滯脾胃之氣，食物蓄積，難以消化，使得脾胃運化功能失司，濕邪停滯，脾為太陰濕土之臟，喜燥惡濕，濕邪太過，則機體內水液代謝的失衡，脾虛不運則生濕，而濕邪過勝則困脾。古代文獻的相關論述與現代研究不謀而合，銀屑病的證候分型與地域環境有密切的相關性。昆明地區銀屑病最常見的證型為濕熱型[17]，本研究濕熱證患者57 人（35%），在所有患者中占比最高。三種常見證型PASI 評分由高到低為濕熱證、血熱證、血燥證，即昆明地區的銀屑病證型出現頻率與其他地區有差異，從治療方案角度考慮，統一規范的癥候能為銀屑病的治療提供規律性的指導。因此，在臨床治療中，提供了昆明地區的銀屑病應多從清熱利濕、清熱涼血、養血潤燥論治的依據，根據相應證型，予以龍膽瀉肝湯、涼血解毒湯、養血潤膚湯、當歸飲子為加減治療。

銀屑病常合并有心血管、高血壓等代謝綜合征（MS）相關疾病，但兩者間的具體聯系機制并不清楚[18]。目前認為[19]銀屑病患者更易出現胰島素抵抗、糖耐量降低及空腹血漿胰島素水平增高，中國銀屑病患者常伴發糖尿病、高脂血癥、高血壓、高尿酸血癥、胃腸道不適等二十幾種疾病[20-22]，銀屑病患者更易合并MS。脂肪細胞因子中的Chemerin、ADP、LEP 在代謝異常中發生了關鍵作用，LEP 不僅與MS 相關，甚至具有多種免疫調節作用，ADP 是脂肪組織特異性分泌的一種膠原樣細胞因子，也是脂肪細胞表達最豐富的激素。Chemerin 在銀屑病患者脂肪組織中mRNA 的表達較高，可調節脂肪細胞分化并且在一系列的代謝相關性疾病的發病機制中扮演著重要的角色。湯楠研究認為[23]尋常型銀屑病合并MS 的幾率由高到低依次是：血瘀證、血熱證和血燥證，但戈旦的研究結果卻認為[23]其結果是脾虛濕盛證、陰虛內熱證、痰濕瘀結、虛熱證、血燥證、血瘀證。就本研究而言，昆明地區的銀屑病與MS 的相關性是Chemerin、ADP 和LEP 的含量越高，銀屑病的病情越嚴重，濕熱證的Chemerin 含量最高，三型中關系最為密切的是Chemerin 和LEP，從另一個側面也說明了昆明地區的銀屑病與MS 發生率由高到低依次是濕熱證、血熱證、血燥證，這與其他地區明顯的不同。因此，昆明地區尋常型銀屑病的診療中，不僅要進行多學科的整合管理，監管患者代謝情況，應予主要干預Chemerin 和LEP 藥物，有利用降低治療成本，以提高療效，減輕患者的經濟負擔。

現代醫學認為銀屑病的病因目前尚不清楚，主要與遺傳、感染、環境、情緒、免疫等因素相關。祖國醫學認為銀屑病病因病機多為飲食不節、七情所傷，血、熱、濕、瘀諸邪客于肌膚，復感風邪而成，或與蟲邪、毒邪兼夾雜致病[24]。《諸病源候論》[25]指出:“凡瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而往來于皮膚之間，邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，風血相博而導致了銀屑病發生；《醫宗金鑒》認為，“蟲”是導致瘙癢的原因之一，凡是與瘙癢相關的疾病，與蟲邪均密不可分[26]指出:“……風熱濕邪……郁久風盛，則化為蟲，是以瘙癢之無休也”。肺熱壅盛、肝氣抑郁、脾失健運；燥邪郁滯氣機，氣不行則津聚濕阻，濕邪阻滯，氣機輸步通道受阻，肌膚不得濡潤，燥濕轉化，互為因果而致病[27]。陰虛血燥，滋生內熱，內熱灼傷津液，而致精血不足，燥邪內生[28]等一系列的因素均會導致銀屑病的發生。古代醫家對銀屑病病因病機的認識是在不斷的深化的，現代的研究結果也在不斷的發展，Chemerin、ADP、LEP-MS-銀屑病的相互關系正不斷得到證實。昆明地區尋常銀屑病常見三種證型ADP 有差別，血燥證與濕熱證比較，二者的ADP 有差異，因本研究的局限性，尚不能闡述血熱證與血燥證、血熱證與濕熱證比較，二者的ADP 為什么沒有差異，還不能認定血熱證和血燥證的LEP 的高低，或許為樣本量不夠大所致。深入研究昆明地區其它相關細胞因子在銀屑病與MS的多種伴發疾病中的作用機制，為治療提出更精準的方向，清除相關代謝障礙，需要進一步深入研究。