三種檢測方法對細菌性陰道病診斷價值的比較

何 亮，尹洪莉，林維佳，余 鑫，譚丁及，朱 銳，顏晨熙，楊宏英

（1）昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省腫瘤醫院檢驗科；2）婦科，云南昆明 650118；3）中山大學附屬第七醫院檢驗科，廣東深圳 518107；4）昆明醫科大學第三附屬醫院，云南省腫瘤醫院信息科，云南昆明 650118）

細菌性陰道病（bacterial vaginosis，BV）是由于細菌過度生長所致陰道微生態非正常改變，從而導致的一類多微生物病（Polymicrobial diseases）。曾命名為非特異性陰道炎（Nonspecific vaginitis），加特納菌性陰道炎（Gardnerella vaginitis），厭氧菌性陰道炎（Anaerobic vaaginosis），陰道嗜血桿菌性陰道炎（Corynebacterium vaginitis），棒狀桿菌陰道炎（Haemophilus vaginitis）等。直到1984 年，在瑞典國際會議上才正式命名為“細菌性陰道病”[1]。對于BV 的診斷，一直以來都沒有一個統一的標準[2]，直到1983 年Amsel 等[3]提出了臨床確診BV的標準（Amsel et al 標準），才逐漸統一；到1991年Nugent PR，Krohn MA 和Hiller SL[4]通過大量精確的對比實驗提出了一套更完善的Gram 染色鏡檢診斷BV 的標準（Nugent 標準）。隨著臨床微生態學的迅猛發展，1999 年，我國學者曾忠銘等[5]提出了一種新的人體菌群分類標準和方法，用菌群密集度、菌群多樣性、優勢菌、機體反應性四個指標來描述菌群特征并對人體各種菌群進行分類，將菌群特征與菌群類型結合起來診斷各種來源的人體菌群。2006 年，中華醫學會婦產科學分會感染性疾病協作組在中華婦產科雜志發表“陰道微生態評價的臨床應用專家共識”，對陰道微生態評價體系進行了詳細介紹[6]。筆者通過對239 例患者陰道分泌物同時進行Amsel 標準，Nugent 評分與陰道微生態評價體系檢測，探討各種方法在BV 診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 標本來源

2015 年1 月至10 月深圳南山醫院婦科門診就診患者239 例，按婦科常規取陰道分泌物。被檢對象均為就診前三天無性生活史、陰道灌洗及上藥史，并作白帶常規檢查，除外滴蟲性陰道炎，念珠菌性陰道炎患者，在相同實驗條件下，由同一觀察者按Amsel 診斷標準，Nugent 診斷標準及陰道微生態評價系統進行診斷。

1.2 主要試劑

Gram 染液（生物梅里埃）；精密pH 試紙（上海試劑三廠）。

1.3 檢測方法

對239 例患者陰道分泌物進行pH 測定，濕片鏡檢，干片Gram 染色鏡檢。

1.4 臨床診斷標準（Amsel 標準）[3]

該方法提供了以下四點診斷標準并規定至少三點標準符合，則可診斷為BV：（1）稀薄均質的陰道分泌物，粘附于陰道壁但易于擦拭；（2）陰道PH 大于4.7；（3）在陰道分泌物中見到線索細胞；（4）氨氣味試驗陽性。

1.5 Nugent 評分標準[4]

根據每個油鏡視野細菌數量的多少，分別用0到4+來表示（0，未見細菌；1+，少于一種細菌；2+，1 至4 種細菌；3+，5 至30 種細菌；4+，30種以上細菌）。之后，根據表1，把所得結果換算為積分（0 至10 分。BV 的診斷標準為≥7 分；積分在4 至6 分為臨界范圍；積分在0 至3 分為正常。總積分=乳桿菌+陰道加特納菌和類桿菌+染色不定小桿菌，見表1。

表1 陰道分泌物染色涂片積分系統Tab.1 Scoring system (0 to 10) for Gram-stained vaginal smears

1.6 陰道微生態評價系統診斷BV 的標準[5-6]

（1）菌群密集度標本（微生境）中細菌分布、排列的密集程度；結合標本來源的微生境容積大小，可以反映出某微生態區域中菌群總生物量的多少。分級標準[5-6]：Ⅰ級（+）：油鏡（放大倍數10×100 倍）觀察每個視野的平均細菌數為1～9個；Ⅱ級（++）：油鏡觀察每個視野的平均細菌數為10～99 個；Ⅲ級（+++）：油鏡下每個視野的平均細菌數為100 個及以上；光鏡下觀察，細菌滿視野；Ⅳ級（++++）：油鏡下觀察，細菌聚集成團或密集覆蓋黏膜上皮細胞。（2）菌群多樣性涂片中所有細菌種類的多少。分級標準[5-6]：Ⅰ級（+）：能辨別1～3 種細菌；Ⅱ級（++）：能辨別4～6 種細菌；Ⅲ級（+++）：能辨別7～9 種細菌；Ⅳ級（++++）：能辨別10 種及以上細菌。（3）優勢菌：菌群中生物量或種群密集度最大的細菌，在很大程度上影響著整個菌群的功能且其對宿主的生理病理影響最大。①以革蘭陽性桿菌為優勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，細長彎曲或呈球桿狀、桿狀，單個或雙鏈狀，無動力。大多為乳桿菌；②以革蘭陽性球菌或革蘭陽性弧菌為優勢菌：革蘭染色陽性，無芽孢，呈細長彎曲或球狀，無動力。常見的細菌為鏈球菌；③革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性弧菌為優勢菌：革蘭染色陰性或不定，無芽孢，短桿狀或桿狀，形態比乳桿菌小。常見的細菌為：（a）加德納菌：革蘭陰性短桿菌或革蘭陰性小變形桿菌；（b）普雷沃菌：革蘭陰性桿菌；（c）動彎桿菌：彎曲的革蘭陰性桿菌，革蘭染色變異，彎曲、弧形的小桿菌。（4）菌群抑制及菌群增殖過度：①菌群抑制：標本中細菌明顯減少，表現為無優勢菌，密集度為≤Ⅰ級，多樣性為≤Ⅰ級；②菌群增殖過度：以形態類似乳桿菌的革蘭陽性桿菌為優勢菌，密集度和多樣性均為Ⅲ～Ⅳ級，常見于細胞溶解性陰道病[7]。（5）病原微生物：指可造成陰道不同感染性疾病的病原微生物，顯微鏡鏡檢陰道分泌物中是否存在滴蟲或真菌假菌絲、芽生孢子、孢子等。

1.7 統計學處理

實驗結果采用配對資料的χ2檢驗通過SAS8.2系統分析。

2 結果

2.1 患者陽性率統計結果

在239 例送檢標本中，利用Amsel 診斷標準檢出BV 56 例，陽性率為23.43%；利用Nugent 診斷標準檢出BV 58 例，陽性率為24.27%；利用陰道微生態評價系統診斷檢出BV 70 例，陽性率為29.29%。

2.2 以Amsel 診斷方法為標準診斷方法的比較

以Amsel 診斷方法為標準，各診斷方法結果的比較見表2。

表2 以Nugent 診斷為檢驗標準的結果（%）Tab.2 Statistics of Nugent diagnosis compared with the Amsel diagnosis and vaginal micro-ecological evaluation system （%）

2.3 Amsel 診斷與Nugent 診斷結果

在以Amsel 診斷為標準的比較中，Nugent 診斷標準靈敏度（Sensitivity）為70.69%，特異度（Specificity）為91.71%，假陰性率（False negative rate）為29.31%，正確診斷指數（Youden’s index，r）為0.62，陽性似然比（positive likelihood ratio，PLR）為8.53，符合率（Agreement rate）為86.61%，陽性預示值（positive predictive value，PVP）為73.21%，結果顯示，以Amsel 診斷方法為標準Nugent 診斷效率P值0.8597，P>0.05，差異無統計學意義，見表2。

2.4 Amsel 診斷與陰道微生態評價系統診斷結果

在以Amsel 診斷為標準的方法中，陰道微生態評價系統診斷靈敏度為84.48%，特異度為88.40%，假陰性率為15.52%，正確診斷指數為0.72，陽性似然比為7.28，符合率為87.45%，陽性預示值為70.00%，結果顯示，以Amsel 診斷方法為標準微生態系統診斷效率P值0.0446，P＜0.05，差異有統計學意義，見表2。

2.5 以Nugent 診斷方法為標準診斷方法的比較

以Nugent 診斷方法為標準，各診斷方法結果的比較，見表3。

2.6 Nugent 診斷與Amsel 診斷結果

在以Nugent 診斷為標準的比較中，Amsel 診斷標準靈敏度為73.21%，特異度為90.71%，假陰性率為26.79%，正確診斷指數為0.64，陽性似然比（PLR）為7.88，符合率為86.61%，陽性預示值為70.69%，結果顯示，以Nugent 診斷方法為標準Amsel 診斷效率P值0.8597，大于0.05，差異無顯著性，見表3。

2.7 Nugent 診斷與陰道微生態評價系統診斷結果

在以Nugent 診斷為標準的方法中，陰道微生態評價系統靈敏度為96.43%，特異度為91.26%，假陰性率為3.57%，正確診斷指數為0.87，陽性似然比（PLR）為10.07，符合率為92.47%，陽性預示值為77.14%，結果顯示，以Nugent 診斷方法為標準陰道微生態評價系統診斷效率P值0.0022，P＜0.01，差異有統計學意義，見表3。

表3 以Amsel 診斷為檢驗標準的結果（%）Tab.3 Tatistics of Amsel diagnosis compared with the vaginal micro-ecological evaluation system and Nugent diagnosis （%）

3 討論

下生殖道感染是婦科最常見的疾病之一，具有復發率高、治療費用高，治愈率低、抗生素合理使用率低等特點[8]。BV 是育齡期婦女最常見的陰道感染性疾病，主要是由于陰道內乳酸桿茵的減少甚至消失，加德納細菌或其它厭氧菌如擬桿菌屬普氏菌屬和彎曲桿菌屬等的增多導致菌群失調而引起的[9]。有資料統計其感染率在15%～50%，且非常容易復發.可引起盆腔感染、婦科術后感染、不孕及宮外孕等疾病[10]，并與胎膜早破、早產等不良圍產結局有關[11]，還可增加宮頸癌的風險[12]，有利于人類免疫缺陷病毒的傳播[13]，因而近年來越來越受到婦產科醫生的重視。對于BV 的診斷，目前國內多采用Amsel 標準（即臨床診斷標準），并參照實驗室Spiegel 診斷標準（即Gram 染色診斷法）[14-15]；國外實驗室多采用Nugent 診斷標準（即Gram 染色積分診斷法）[4]。本文通過對同一份陰道分泌物標本在相同試驗條件下，由同一觀察者按照Amsel 標準、Nugent 標準及菌群分類的方法同時進行診斷，觀察了239 份送檢標本，經統計學處理，陰道微生態評價系統的陽性率在三種診斷方法中最高，Amsel 診斷法陽性率（23.43%）與Nugent 診斷法陽性率（24.27%）差異無統計學意義（P＞0.05）；Amsel 診斷法陽性率與陰道微生態評價系統陽性率（29.29%）相比較差異有統計學意義 （P＜0.05），陰道微生態評價系統的陽性檢出率高于Amsel 診斷法；Nugent 診斷法陽性率與陰道微生態評價系統陽性率相比較差異有統計學意義（P＜0.01），陰道微生態評價系統的陽性檢出率較Nugent 診斷法高。

試驗的真實性評價指標包括靈敏度、特異度、假陰性率、假陽性率、似然比、正確診斷指數等。在以Amsel 診斷為標準的比較中，Nugent 標準的特異度（91.71%）、陽性似然比（8.53%）雖然分別比陰道微生態評價系統的特異度（88.40%）、陽性似然比（7.28%）高3.31%與1.25%，但其靈敏度（70.69%）卻比陰道微生態評價系統（84.48%）的靈敏度低13.19%，而假陰性率（29.31%）也比陰道微生態評價系統（15.52%）高13.79%，從正確診斷指數看，Nugent 標準（0.62）也低于陰道微生態評價系統（0.72）。而在以Nugent 診斷為標準的比較中則可清晰的看到，陰道微生態評價系統的靈敏度（96.43%）、特異度（91.26%）、似然比（10.07，25.56）、正確診斷指數（0.87）都高于Amsel 標準，假陰性率（3.57%）也大大低于Amsel 標準。

綜合評價，陰道微生態評價系統的真實性高于Amsel 標準和Nugent 標準。Amsel 標準與Nugent 標準具有相同的符合率，均為86.61%，而無論在以Amsel 診斷為標準的比較中，還是在以Nugent 診斷為標準的比較中，陰道微生態評價系統診斷的符合率（87.45%，92.45%）都較標準方法高。從影響因素看，試驗是在相同實驗條件下，由受過嚴格訓練的同一觀察者完成。按試驗設計要求，樣本例數至少應達到64 例，本試驗樣本例數達到239 例。綜合來看，陰道微生態評價系統的重復性優于Amsel 標準和Nugent 標準。

試驗的效益評價，主要通過預測值及成本效益分析，在以Nugent 診斷為標準的比較中，陰道微生態評價系統的陽性預測值（77.14%）、陰性預測值（98.82%）均高于Amsel 診斷的預測值（70.69%，91.71%）；而在以Amsel 診斷為標準的比較中，陰道微生態評價系統的陽性預測值（70.00%）略低于Nugent 標準的陽性預測值（73.21%），其陰性預測值（94.67%）高于Nugent標準的陰性預測值（90.71%），但由于缺乏患病率的資料所以還有待進一步證實。從成本效益分析，該方法簡便易行，檢測成本低，即使在普通實驗室也可開展，其最大的優點在于評價指標完備，對BV 這一多微生物病進行了準確而全面的診斷，為臨床治療提供了充足的證據。