經皮肺穿刺活檢組織Xpert MTB/RIF 對肺結核的診斷價值

蔡和倫，李 平，董 燕，陳俊文，董昭興

（1）湖北醫藥學院附屬襄陽醫院呼吸與危重癥醫學科，湖北襄陽 441000；2）昆明醫科大學第二附屬醫院呼吸與危重癥醫學科，云南昆明 650101）

結核病仍是威脅全球人類健康的一大疾病，也是世界重大衛生公共問題之一。我國結核病發病率居世界前列，活動性肺結核患者數居世界第二位[1]。該病早期無特異性臨床表現，發現率較低，目前肺結核的診斷主要依賴于臨床表現、影像學、細菌涂片、免疫及培養等。臨床的早期診斷及治療，多集中于涂片陽性的肺結核患者，但對于涂片陰性患者，若采用傳統方法進行確診，陽性率低，耗時長[2]。因此，尋找快速、高效、準確的診斷方法具有重要臨床意義。近年來，電子支氣管檢查作為肺部疾病的重要輔助檢查方法，通過肺泡灌洗液進行Xpert 檢測，對診斷涂陰肺結核具有重要價值[3]。CT 引導下經皮肺穿刺活檢術（CT-guided percutaneous transthoracic needle biopsy）是一種獲取肺部外周病變組織的微創手術，是一種定位準確、成功率高診斷方法[4]。利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增技術（Xpert MTB/RIF）作為一種較新型的結核病診斷技術[5]，以組織病理學作為標準，在敏感性、特異性、利福平耐藥方面均可作出較準確的檢測。因此，本研究將探討經皮肺穿刺活檢組織Xpert MTB/RIF 檢測技術在肺結核的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017 年4 月至2019 年11 月湖北省襄陽市第一人民醫院及昆明醫科大學第二附屬醫院呼吸科入住的臨床高度疑似肺結核患者150 例，所有患者均進行痰涂片及痰培養。所有入組患者臨床資料完整，取樣前均簽署知情同意書。根據胸部CT 提示病灶在肺內的分布分為外周組（肺中外側帶）和中央組（肺內側帶），外周組采用經皮肺穿刺活檢獲取肺組織，中央組采用經支氣管鏡獲取肺泡灌洗液，兩種方法獲取的樣本均進行Xpert檢測。不同組所選取病例在年齡、性別、病程、Charlson 合并癥指數、肺功能FEVI 方面差異無統計學意義（P> 0.05）。疑似肺結核的納入標準[6]：（1）持續發熱超過2 周，伴或不伴體重減輕；（2）影像學診斷提示結核可能；（3）活動性肺結核患者接觸史；（4）結核菌素試驗陽性；符合上述2個或以上標準可納入研究。排除標準：不符合行支氣管鏡檢查及經皮肺穿刺活檢術患者。

1.2 經皮肺穿刺獲取肺組織

經皮肺穿刺患者通過西門子64 排肺CT 增強掃描檢查，術前了解病灶及周圍血管分布情況，明確穿刺方案。正確擺放體位，固定定位柵（用自制的定位柵，由COOK 公司生產的5F 導管截成10 cm×10 cm 長，間隔0.5 cm 制成）。檢查時，根據術前CT 病灶位置取平、側、斜、仰臥位，以盡量保持穿刺針方向與水平方向垂直，以5 mm 層厚和5 mm 層間距進行連續掃描，掃描時保持平靜呼吸狀態。為確定最佳穿刺點，掃描定位時將定位柵中間橫行導管與定位線保持垂直，分別測定定位點皮膚表面至胸膜、陰影近端、陰影遠端的距離，及可能傾斜的角度。以穿刺點為中心行消毒、鋪巾、局麻后，使用Bard 同軸穿刺針（18G）進行穿刺，穿刺針進入皮膚及皮下組織，據術前掃描數據在同軸針尖到達胸膜、陰影近端、陰影內預定深度時重復掃描確認針尖到達預定位置，將穿刺針放入美國生產的Bard MG1522 活檢槍槍槽中，取出銳性針芯，置入同軸針中迅速按下活檢按鈕，對病灶性切割取材，切割長度一般定于1.5 cm 或2.2 cm，一般重復取材3～4 次，間歇及終止穿刺針時均用鈍性針芯封堵同軸針。所取材組織一條于自然條件下快送Xpert MTB-RIF 檢測，另外2～3 條送組織病理學檢查，見圖1。

圖1 肺穿刺示意圖Fig.1 Representative charts of CT-guided percutaneous lung biopsy

1.3 支氣管鏡檢查獲取肺泡灌洗液

采用奧林巴斯CV290 電子支氣管鏡；指導患者采取合適體位，霧化吸入5～10 mL 濃度為2%的鹽酸利多卡因吸入麻醉。麻醉效果滿意后，將支氣管鏡經鼻或口腔，將呼吸道的分泌物盡量吸取干凈，進入支氣管重點部位探查完畢后將支氣管鏡送至病變陰影部位的相應開口處，取100 mL溫度37℃的無菌生理鹽水進行分次、反復灌洗，每次灌洗量20 mL 左右，灌洗結束收集灌洗液行Xpert MTB/RIF 檢測。

1.4 MTB 涂片及培養

一次性吸管吸取少許無菌標本采集管中的標本涂于載玻片上進行熒光染色，置光學顯微鏡下觀察技術，以每50 個視野抗酸桿菌≥3 條為陽性。所有均患者進行BACTEC MGIT 960 液體培養。

1.5 Xpert MTB/RIF 檢測

將標本與含氫氧化鈉及異丙醇的處理液常規按1:2 比例混合震蕩，室溫靜置15 min，再將混合液轉移至一次性多室塑料反應盒中，置于Gene Xpert 檢測系統（美國Cepheid 公司）進行全自動檢測，約120 min 即可在檢測軟件窗口直接讀取結果。

1.6 質量控制

采用多項措施控制治療，避免污染及盡可能減少假陽性或假陰性：（1）消化、涂片及培養等過程均在生物安全柜中進行；（2）每一樣本處理完畢后及時乙醇消毒，必要時更換手套，定期紫外線消毒。

1.7 觀察指標

計算兩組的陽性率、靈敏度、特異度及準確性。

1.8 統計學處理

應用SPSS19.0 軟件進行數據處理，計數資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

150 例入選患者，其中4 例患者臨床資料不全或Xpert MTB/RIF 檢測無效予以排除，納入146 例進行統計學分析，男性患者82 例（占56.2%），女性患者64 例（占43.8%）；其中，外周組即經皮肺穿刺組織活檢組72 例（男38 例，女34 例），中央組即經支氣管鏡檢查支氣管肺泡灌洗液組74 例（男44 例，女30 例）。平均年齡（33.8±17.2）歲。依據結核病原學、組織病理學、影像學或診斷性抗癆治療有效支持臨床診斷為肺結核樣本106例，非結核樣本40 例，見表1。

2.2 各類樣本的檢出情況

經皮肺穿刺組織活檢樣本72 例，熒光涂片陽性42 例，液體培養陽性54 例，Xpert MTB/RIF 檢測陽性47 例；液體培養陰性18 例，Xpert MTB/RIF 檢測陽性7 例，Xpert MTB/RIF 檢測陰性11 例；肺組織Xpert MTB 與痰培養相比，陽性率差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

經支氣管鏡檢查肺泡灌洗液樣本74 例，熒光涂片陽性45 例，液體培養陽性57 例，Xpert MTB/RIF 檢測陽性49 例；液體培養陰性17 例，Xpert MTB/RIF 檢測陽性9 例，Xpert MTB/RIF 檢測陰性8 例，支氣管肺泡灌洗液Xpert MTB 與痰培養相比，陽性率差異無統計學意義（P> 0.05），見表3。

表1 肺結核與非肺結核患者一般情況［n（%）］Tab.1 The general data of tuberculosis and non-pulmonary tuberculosis patients ［n（%）］

表2 經皮肺穿刺樣本Xpert 檢測結果（n=72）Tab.2 The findings of Xpert for percutaneous lung puncture samples （n=72）

表3 經支氣管鏡檢查肺泡灌洗液Xpert 檢測結果（n=74）Tab.3 The result of Xpert in Alveolar lavage fluid by bronchoscopy （n=74）

2.3 兩種取材方法診斷MTB 的價值分析

經皮肺穿刺組織活檢Xpert MTB 的靈敏度、特異度和準確性分別為：87.04%、61.11%和80.56%；經支氣管鏡檢查肺泡灌洗液Xpert MTB 的靈敏度、特異度和準確性分別為：85.96%、47.59%和77.03%，兩種方法的準確性相比，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

2.4 經皮肺穿刺操作的并發癥

表4 兩種取材方法診斷肺結核的價值分析（%）Tab.4 The analysis of the two methods for diagnosing pulmonary tuberculosis （%）

在72 例經皮肺穿刺病例中，28 例患者出現并發癥，其中出現氣胸的有9 例（12.5%），出血的有4 例（5.6%），15 例（20.8%）患者出現傷口處疼痛在術后第2 天減輕，第3 天基本消失。氣胸者多為少量氣胸（肺組織壓縮面積約10%），均可通過吸氧自行吸收，出血者量不大，無明顯生命體征變化。

3 討論

目前，臨床診斷肺結核主要通過病原學及典型胸部影像學檢查，但病原學痰抗酸桿菌涂片、痰抗酸培養易受到標本獲取、患者間斷性排菌、結核菌數量級別等因素的影響，導致敏感度較低，且耗時較長，與臨床結核病快速診斷的要求存在一定差距[2]；肺部影像學主觀性影響較大。本研究經皮肺活檢與將Xpert 檢測技術結合，為肺結核病的檢測開創了新途徑。隨著CT 掃描速度提高、輔以激光定位線準確定位，引導經皮穿刺肺活檢術的應用范圍及臨床價值日益提高，并安全應用于肺部實性病變、毛玻璃樣結節病灶，乃至肺部廣泛間質性肺疾病的診治中，其活檢陽性率可達88.0%～96.2%，其大結節病灶較小病灶，肺周圍病灶較肺門中央區病灶易取材和確診[7-9]。

本研究72 例取材成功率100%（72/72），穿刺活檢并發癥發生率38.9%（28/72），無致死性并發癥。在所有選取病例中，穿刺均使用18G 切割穿刺針，為保證穿刺的準確性與同時減少并發癥的發生，以下環節及手術技巧非常重要：手術病例必須行肺CT 增強掃描，明確病灶與血管位置關系，以便計算最佳角度及深度；選擇最近穿刺路徑的體位，盡量不要通過葉間裂，減少氣胸及血胸的發生；穿刺結束觀察有無咯血及呼吸困難；手術結束10 min 后再次掃描觀察；CT 室要備有氧氣、監護設備、切開縫合包、閉式胸腔引流包，做好應急預案。

Gene Xpert 實時熒光定量核酸擴增檢測技術，采用的是巢式實時熒光聚合酶鏈反應體外診斷方法，采用了一次性試劑盒，并由系統自動完成核酸的提取、擴增，目標序列的檢測等全部步驟。相比傳統的PCR 方法，具有操作簡便、生物安全性高、檢測過程不易受干擾、速度快等優點。有報道稱Xpert MTB/RIF 在結核性胸膜炎中診斷的敏感性及特異性均較高，提示可作為早期診斷的指標[10]。有關Xpert MTB/RIF 在肺外結核中的診斷價值研究中發現，其對膿液、糞便及尿液靈敏度、特異度均較高，而對于漿膜腔積液及腦脊液不具有優勢[6]，這種觀點也被另一文章支持[11]。國內段月庭等[3]報道在涂片陰性的肺結核患者，采用酶聯免疫斑點法聯合肺泡灌洗液結核菌Xpert 檢測具有重要價值。來自尼泊爾的一項橫斷面研究證實，Xpert MTB/RIF 檢測對當地涂陰肺結核的診斷及治療具有一定的指導意義[12]。也有學者[13]提出檢測結核患者外周血腫瘤壞死因子（TNF-α）及干擾素-γ （IFN-γ）水平聯合T 細胞斑點免疫試驗，可區分現癥感染與隱性感染。Xpert MTB/RIF 檢測試劑盒能檢測樣本中的結核桿菌和與利福平耐藥相關的rpoB 基因，主要針對rpoB 基因的81bp 中部分區域設計探針[14]，而95%的MTB 耐RIP 主要突變位點是rpoB 基因中507～533 位的27 個氨基酸[15]。能對耐多藥患者進行初篩，具有很高的敏感性和特異性。目前，耐藥結核病仍是一個公共衛生問題，據估計，82%為耐多藥結核病患者，而研究發現復治是其中最重要的原因。文中對于痰培養及Xpert MTB 均為陰性的病例，以肺惡性腫瘤為多，其他如隱球菌、結節病等[16]，本研究中結核病患者不論是經皮肺穿刺組織還是支氣管鏡肺泡灌洗液獲取樣本進行Xpert 檢測的靈敏度均較高，但特異度有待提高，且與以往的研究報道特異度稍低，考慮可能與筆者未對Xpert 的值進行亞組分析，Xpert MTB 的結果分為高、中、低、極低及未檢出，在極低標準時，假陽性很高[17]；此外需擴大樣本量。

綜上所述，疑似結核病肺部陰影在肺外周的患者在CT 引導下經皮肺穿刺活檢組織聯合Xpert MTB/RIF 檢測不僅快速，靈敏性、特異度、準確率高，且合理、安全、微創。一方面CT 引導下經皮肺穿刺活檢是充分利用影像學優勢的穿刺方法，避免了常規CT、B 超等檢查技術的缺點，有效利用圖像高分辨率避免圖像重疊，結合當前Xpert 先進檢測技術，對肺部占位性結核病變的快速、準確、安全診治有顯著效果，具有重要的臨床應用價值。