成都市某院腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能影響因素

李文藝，劉 健，阮麗賽，周 貴

（1）成都市第五人民醫院普外科，四川成都 6 111302；2）西雙版納自治州傣醫醫院普外科，云南景洪 666100；3）成都市第五人民醫院院感科，四川成都 611130）

人們生活方式的改變可能是直腸癌疾病罪魁禍首，直腸癌的發病率較過去明顯增加，成為消化道第三大腫瘤[1-2]。中國直腸癌以中低位為主，患者需要行Miles 手術并永久性結腸造口[3]。腹腔鏡腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles）手術經歷20多年發展，在直腸癌根治術中取得了更明顯的優勢。Lujan 等[4]回顧性臨床研究得出腹腔鏡及開放手術在復發及總生存率方面沒有明顯差異，但腹腔鏡組的術后并發癥較少，其他生活質量的相關指標較好，選擇腹腔鏡Miles 對患者是一種最優化的治療方案，但Miles 手術需要對患者進行結腸造口，腸造口是一種違反生理的殘疾或畸形，Miles術后造口患者在社會、心理、生理上都承受著巨大的壓力，患者不同醫學應對方式對自身的性功能狀況有較大的影響，進而對生活質量帶來影響，患者性功能障礙發生率達50%～100%[5-8]。但由于國人傳統性文化思想觀念較為保守，且性知識未得到廣泛普及，對性生活的話題諱莫如深，導致術后患者對性生活問題少有學者提出，術后患者性功能狀況改善一直未得到有效的落實。癌癥患者的性康復是生活質量的一個重要組成部分，較滿意的性生活可改善和配偶的關系，有助于提升患者自我形象、重新找回自信并激發患者自我效能，提高生活質量。了解患者術后性功能狀況的影響因素，對其性功能狀況改善的干預策略的構建有重要現實意義。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究時間是2018 年1 月至2019 年9 月。以成都市某地三甲醫院行腹腔鏡Miles 術的男性患者為研究對象。納入標準:（1）腹腔鏡Miles 術男性患者; （2）年齡在25～55 歲；（3）無老年癡呆及精神異常。排除標準:（1）近期接受心理行為相關干預的患者；（2）不愿意密切配合的人；（3）婚姻狀況為未婚的患者；（4）有腫瘤轉移或復發。本項研究具體實施細則通過醫院倫理委員會逐層審批。

1.2 手術方法

腹腔鏡Miles 術：手術由同一手術團隊完成。保留自主神經組患者做好術前準備，取截石位，進行氣管插管全麻，在臍上緣1 cm 處作一觀察孔，右下腹麥氏點作主操作孔，右臍旁、左下腹和恥骨聯合上部分別置入套管作輔助操作孔，建立人工氣腹，中央入路乙狀結腸，沿腹主動脈表面分離至腸系膜下動脈根部，于根部1 cm 處結扎腸系膜下動脈，緊貼腸系膜后方繼續分離，可觀察到腸系膜和骶前間隙疏松網狀結構，未見血管走行，盡可能保留該結構。側壁游離，切開直腸兩側腹膜，注意過程中避免輸尿管，離斷側韌帶，游離前壁，緊貼Denonvilliers 筋膜及其后方疏松網狀結構向下分離，保留Denonvilliers 筋膜。未保留保留自主神經患者，在游離直腸前方通過Denonvilliers筋膜時，切除Denonvilliers 筋膜。

1.3 觀察指標及評價方法

（1）性功能：采用國際勃起功能問卷（intemational indexof erectile function，IIEF）[9]，括勃起功能、達到性高潮功能、性欲情況、性交滿意度和總滿意度5 個維度，各維度評分為0～5分，總分0～25 分，評分越高表示勃起功能越好；（2）Olson 婚姻質量（Olson inventory of marital quality）調查問卷表，是美國明尼大學Olson 教授等在1981 年編制的[10]，主要用以判斷婚姻的滿意程度、識別婚姻的沖突所在，以便有針對性地開展婚姻治療的效果觀察；（3）醫學應對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）在國內外患者應對方式研究中有很好的信度與效度[11]，其中面對應對8 個問題，回避應對7 個問題，屈服應對5 個問題，每個問題得分按1～4 分進行判斷，依據腹腔鏡Miles 患者回答判定其得分，各維度的得分是所含問題的得分之和；（4）網絡持續干預：按納入研究對象的順序進行編號，采用隨機數字表進行分組，一組由護理人員對患者進行網絡持續干預，增加對患者固定項目的干預，干預內容包括術后自信心建立、造口護理、性生活注意事項等，一組采用傳統模式進行護理，進行一般康復指導，定期電話進行隨訪。自制調查問卷前期經過預調查后，進行可行性分析，同時經專家審核后認為可行性較強。

1.4 調查工具與質量控制

本次研究的調查工具使用自制調查問卷及國際相關研究比較成熟量表，所有資料專人進行核查，嚴格把控質量。采用Epidata3.1 建立數據庫，雙人錄入，邏輯糾錯。

1.5 統計學處理

使用SPSS 軟件，兩個定量變量之間的相關性采用Pearson 相關分析，腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能狀況影響因素分析采用多元Logistic 回歸分析等。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

本次研究共納入167 例，最大年齡55 歲，最小年齡26 歲，平均為（45.22±6.29）歲，職業屬性以農民為主（46.35%），婚姻狀態均為已婚，家庭月經濟收入主要集中3500 元以下（70.06%）。

2.2 腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能狀況與心理狀況的相關性分析

患者的心理狀況是在術后3 月進行造口護理時，通過Olson 婚姻質量調查問卷表、醫學應對方式量表等進行測評，患者性功能狀況通過國際勃起功能問卷進行測評，每兩組變量進行正態性檢驗后采用Pearson 相關性分析，具體情況見表1。

表1 腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能狀況相關性分析［（），分］Tab.1 The Correlation analysis on sexual function of male patients after laparoscopic Miles operation ［（），scores］

表1 腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能狀況相關性分析［（），分］Tab.1 The Correlation analysis on sexual function of male patients after laparoscopic Miles operation ［（），scores］

備注：*P＜0.05。

2.3 腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能狀況的影響因素分析

將腹腔鏡Miles 男性患者性功能狀況的影響因素進行多重線性回歸分析，引入變量的水準為0.05，剔除變量的水準為0.10，變量的篩選方法為逐步回歸法。變量賦值說明見表2，分析結果見表3。

結果顯示，進入模型且有統計學意義的有3 個變量，從標準化回歸系數（0.127、-0.752、0.173）來看，對腹腔鏡Miles 男性患者術后性功能狀況影響因素從大到小依次是屈服應對、網絡持續干預模式、面對應對。從標化偏回歸系數的符號看，網絡持續干預模式、面對應對為正，說明采用網絡持續干預模式、面對疾病積極面對應對的方式，患者的性功能狀況越好，屈服應對符號為負，說明面對疾病采用屈服的方式的患者性功能狀況越差。

表2 腹腔鏡Miles 男性患者性功能狀況影響因素的多重線性回歸賦值表Tab.2 Variable assignment on Multiple linear regression of factors influencing sexual function of male patients after Miles in laparoscopic operation

表3 腹腔鏡Miles 術后男性患者性功能狀況影響因素的多重線性回歸分析結果Tab.3 The result of Multiple linear regression analysis of male patients after miles in laparoscopic operation

3 討論

馬斯洛需要層次理論顯示，性的需求是個體最原始、最基本的需求之一，是個體實現其他需求的基本條件，對于患者也應如此，患者性生活狀況與患者本身疾病的特點聯系較大，患者性功能狀況是日常生活中激發自身效能，增強自信能力的源泉，得到社會支持的重要因素[12]，社會支持對患者疾病康復起到重要的作用，社會支持的建立與積極有效干預模式的建立分不開的。腹腔鏡Mile 術后男性患者的生活質量的是評價疾病治愈程度的重要指標，在研究中發現生活質量的影響因素卻是心理狀況[13]，由此可見心理狀況與腹腔鏡Mile 術后男性患者的性功能狀況是密切相關。

本研究對腹腔鏡Mile 術后男性患者的性功能狀況的影響因素進行探索，單因素分析發現患者性功能狀況與婚姻質量呈正相關，這與O h S 等[14]研究基本一致，婚姻質量與腫瘤患者的生活質量有緊密的關系，性功能狀況是生活質量中重要的組成部分，提示腹腔鏡Mile 術后男性患者的性功能的干預，改善其性功能狀況，可以促進患者夫妻婚姻質量的滿意度，對患者生命質量的提升大有裨益。對Mile 術后男性患者性功能狀況與面對應對呈正相關，Mile 術后男性患者性功能狀況與屈服應對呈負相關，這與Sarenmalm E K 等[15]研究的基本一致。癌癥患者疾病應對方式和其他人群相比，更傾向于消極方式，在大腸癌腸造口中患者也多采用屈服的應對方式。而回避對患者心理壓力的減輕是有益，它是淡化、漠視或避開應激事件，本研究中與性功能狀況沒有表現出直線相關，這可能是回避應對方式對患者性功能狀況的影響短期效應未得以顯現，在今后的研究中需要進一步進行觀察，也有可能是由于干預策略的建立對患者性功能狀況的改善，而減弱回避應對方式對患者性功能狀況的影響，提示心理行為干預是腫瘤患者術后康復管理中需要重點關注的內容，有效的干預模式的建立可以改變患者應對疾病的狀況，提升患者性功能狀況。多因素研究結果顯示屈服應對、網絡持續干預模式、面對應對進入模型，采用網絡持續干預模式、面對疾病積極面對應對的方式，患者的性功能狀況越好，面對疾病采用屈服的方式的患者性功能狀況越差。網絡持續干預對患者疾病康復有積極的意義，這和Wan walraven 等[16]研究基本一致，網絡持續干預中有一種大家較為熟悉的模式就是延續護理，延續護理是指在患者出院后可以得到持續的健康照顧，網絡持續干預患者不僅在住院期間能得到優質的護理照護，院外康復的過程中也可以得到持續的護理照顧，對患者疾病的康復和心理行為的改變具有積極的意義，這和Burch J[17]研究的結果也大同相同，主要是后者是采取整體的護理團隊模式，住院時主要由造口治療師為患者進行造口護理知識教育，出院后由社區護理人員為患者提供造口護理咨詢、家庭訪視、聯系造口治療師等進行連續服務，提升了患者的滿意度，Karabulut等[18]研究也顯示，回結腸造口患者根據自己的意愿參加互動計劃小組團體會議后，患者的適應能力、心理調整能力、造口護理能力明顯增高，患者能夠從團體中收到更多的心理支持，促進術后心理、生理和社會康復。應對方式是患者面對疾病的重要表現方式，它在癌癥患者的心身反應中起中介作用[19]，Morris 等[20]研究顯示腫瘤患者的應對方式與其身心健康有關，而患者性功能障礙與身心健康聯系緊密，提示在醫療信息技術日新月異的今天，通過醫療資源的深度融合，助力患者疾病治療。

本研究以婚姻質量、醫學應對、國際勃起功能等量表為研究基點，Mile 術后男性患者亟待解決的問題切入點，探索了腹腔鏡Mile 術后男性患者的性功能影響因素，但是相關研究涉及到的條目較多部分屬于心理行為的半定量指標，這可能會給研究結果帶來一定偏倚，得出的結論需要在以后臨床工作中進一步進行驗證。