危重癥患者早期康復治療的臨床療效

王 英，孫海梅，唐 坤，代 蓉

（1）昆明醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科；2）康復科，云南昆明 650032）

隨著重癥醫學的發展，危重患者的救治成功率有了明顯的提高，但有的患者遺留下認知和機體功能障礙[1]，有的患者發生了ICU 獲得性肌無力[2]（ICU acquired weakness，ICU-AW）、譫妄、呼吸機相關性肺炎、血栓形成等等。增加了患者呼吸機通氣時間、住ICU 時間、住院時間和病死率[3]，增加社會和家庭負擔，患者生存質量下降，研究表明[4]，盡早進行康復鍛煉能夠改善患者的器官功能，縮短ICU 住院時間，促進患者肌力恢復，盡早撤離呼吸機等，因此，盡早開始早期康復治療應該成為危重癥患者常規治療手段，重癥患者在入住ICU 期間進行早期康復治療具有重要意義，但是早期康復治療的實施和推廣受到很多因素的影響和制約，在國外ICU 早期康復治療已成為常規治療手段，我國ICU 內的康復治療起步較晚，主要針對轉出ICU 的患者進行康復治療，發展較為緩慢，但近些年已逐步受到界內人士的重視，ICU 早期康復治療對象主要是神經系統疾病和創傷的重癥患者[5]，具有一定的局限性，筆者針對ICU收治的患者（包括各類顱腦神經疾病、呼吸衰竭、休克、嚴重膿毒血癥、重癥胰腺炎、重癥肌無力）、各類手術后患者（顱腦手術、開胸手術、心臟手術、腹部手術、骨科手術、婦產科手術等等）進行早期（入住ICU48h 內）康復治療，探討ICU急危重患者實施早期康復治療的意義、有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

昆明醫科大學第一附屬醫院ICU 2016 年7 月至2019 年6 月收治的危重癥患者150 例為研究對象，隨機分為康復組和對照組，康復組75 例，對照組75 例，年齡（康復組）：15～89 歲，年齡（對照組）：16～92 歲，兩組的年齡及疾病嚴重程度（APACHEⅡ評分）差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 納入標準與排除標準[6]

納入標準：符合入住ICU 標準，即APACHEⅡ評分≥15 分。

排除標準：（1）入住ICU 48 h 內需要大劑量升壓藥（多巴胺≥15 μg/(kg.min)及去甲腎上腺素≥0.1 μg/(kg.min)維持血壓≥90/60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）；（2）活動性出血的患者；（3）血小板≤20×109/L；（4）血氧飽和度≤85%（氧濃度已達80%～100%）；（5）急性心肌梗死；（6）腦疝形成；（7）四肢血管有血栓。

倫理學：本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，取得患者或家屬知情同意。

1.3 方法

1.3.1 對照組治療方法患者入科后常規給予心電監測、血壓監測、血氧飽和度監測，循環不穩定的給予有創血壓監測、呼吸機治療呼吸循環支持，根據病情給予抗感染、祛痰、液體治療、鎮靜、鎮痛、脫水、降顱壓、維持水、電解質、酸堿平穩、穩定內環境、保護重要臟器功能、營養支持等對癥支持治療、翻身拍背、保暖、吸痰、加強氣道護理等等。

1.3.2 康復組治療方法患者24 h 內就行床旁康復初步評估，48 h 內進行康復治療，立即給患者行雙下肢氣壓（深部靜脈血栓防治儀）治療（型號：8 腔防血栓型Phlebo.Press DVT）防治血栓形成，預防肺梗塞。

同時請康復科會診，對患者病情進行評估，根據患者病情制定康復方案，由康復治療師施行階段式訓練方法，循序漸進的康復鍛煉，根據患者病情變化、意識及耐受狀況及時調整康復治療強度和方法。

1.3.3 早期康復治療分階段性進行（1）患者意識模糊、認知差、昏迷、鎮靜鎮痛狀態，可進行床旁被動訓練；維持肌張力和關節活動度，減少肌肉萎縮，預防關節攣縮、變形，住進血液、淋巴回流，減輕浮腫，定時更換體位，防止壓瘡，促進痰液引流等，對中摳神經損傷患者，促進認知和運動功能的恢復等。如：①被動運動療法（1 次/d，1 h/次）；②其他推拿治療（1 次/d，1 h/次）；③功能性電刺激：低頻脈沖電治療（2 次/d，主要針對四肢）、磁療（1 次/d，可選擇多部位：雙肺頸、腰、四肢）、微波治療（1 次/d）、超短波治療（1 次/d），機器型號DL-C-BLL 超短波電療機）、電腦中頻治療（北京達輪公司電腦中頻電療儀）；④運動療法：1 次/d，1 h/次。（2）患者意識恢復、清醒時：以主動訓練、鍛煉為主；（以治療性運動為主，包括軀干控制，主動或被動阻力訓練，四肢力量訓練、功能鍛煉、四肢關節主動活動等；如：①上肢運動訓練（舉臂、握力計、上肢拉力器等）；②下肢運動訓練（無負重抬腿、足背屈、雙下肢屈曲90°，直腿抬高30°，兩腿交替練習，每次5～10 min，3～4 次/d，量力而行，從床上坐起，頭、背部離開枕頭、床面，直至坐在床沿，在他人幫助下床邊站立、行走、床旁坐輪椅等）；③呼吸功能訓練：有效咳嗽訓練、呼吸阻力訓練、縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練等。

1.4 觀察指標

觀察兩組呼吸循壞情況和不良事件（管路脫出、壓瘡、深靜脈血栓、肺梗塞）的發生情況及安全性評估，觀察兩組的治療效果（病死率、機械通氣時間、住ICU 時間、譫妄發生率，肌力情況）以及有效性評估。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 一般資料比較

康復組和對照組兩組患者年齡、性別、診斷、APACHEⅡ評分，康復組（21.80±4.97）、對照組（22.72±5.02）分，一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 康復組和對照組兩組呼吸循環情況比較

康復組血氧飽和度高于對照組，說明早期康復更有利于呼吸功能的改善，心率和血壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 康復組和對照組兩組呼吸（血氧飽和度）循環（血壓和心率）的比較（）Tib.1 Comparisons of respiration (oxyhemoglobin saturation) and circulation(blood presure and heart rate)between the rehabilitation group and the control group （）

表1 康復組和對照組兩組呼吸（血氧飽和度）循環（血壓和心率）的比較（）Tib.1 Comparisons of respiration (oxyhemoglobin saturation) and circulation(blood presure and heart rate)between the rehabilitation group and the control group （）

與對照組比較，*P＜0.05。

2.3 兩組患者不良事件發生的比較

墜床、管路脫出、深靜脈血栓、肺栓塞的發生，差異無統計學意義（P＞0.05），康復組沒有增加上述不良事件的發生，而且，康復組的壓瘡發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組治療效果的比較

康復組呼吸機使用時間、ICU 住院時間和對照組相比明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.01），康復組肌力情況高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），康復組譫妄率發生率和死亡率均低于對照組，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

危重患者通常需要等待生命體征穩定轉出ICU后才進行康復治療，康復治療延遲嚴重影響患者的預后，而且康復治療對象往往針對某一類疾病：如腦卒中、顱腦神經損傷等患者。ICU 患者由于受到所使用儀器設備的限制、鎮靜鎮痛、營養狀況、血液動力學等不穩定因素的影響，通常是臥床狀態，成為患者活動的重要障礙，并對患者各系統造成不良后果，如：ICU 獲得性肌病的發生率較高，長期臥床造成肌蛋白合成減少，肌肉的失用性萎縮，肌力和運動耐量的降低，結締組織和關節攣縮、壓瘡等。肺炎、肺不張、呼吸機依賴、心血管功能失調、心輸出量、外周血管阻力降低、直立性低血壓、深靜脈血栓形成、心理狀態極不健康、焦慮、抑郁、譫妄、增加住院時間，增加對社會經濟和家庭的負擔，所以，危重癥患者早期康復治療具有重要意義[7]，治療理念的更新尤為重要，原來認為僅對患者的后期功能恢復需要康復鍛煉，隨著醫學發展和治療理念的更新，針對危重癥在ICU 及早進行康復治療逐漸得到認可和進一步實施，董澤華等[8]的研究報道，使用呼吸機的患者早期進行康復治療是安全的，并且可以明顯縮短呼吸機使用時間、ICU 住院時間以及預后的改善。

表2 康復組和對照組不良事件（墜床、管路脫出、壓瘡、血栓以及肺梗塞發生次數）的比較［n（%）］Tib.2 Comparisons of adverse events(drop of bed、lines' loosing out、pressure sores、thrombus、pulmonary embolism) between the rehabilitation group and the control group ［n（%）］

表3 康復組和對照兩組治療效果的比較（）Tib.3 Comparisons of treatment effects (mechanical ventilation time、ICU period、myodynamia、delirium、death rate)between the rehabilitation group and the control group （）

表3 康復組和對照兩組治療效果的比較（）Tib.3 Comparisons of treatment effects (mechanical ventilation time、ICU period、myodynamia、delirium、death rate)between the rehabilitation group and the control group （）

注：肌力0～5 級，與對照組比較，*P<0.05，**P<0.01。

Stephanie hallweg[9]認為，中風患者發病后24 h內進行康復治療可以減少住院時間，降低死亡率和減少近期殘疾的發生。

TVuang 等[10]發現早期康復治療不僅有降低住院患者死亡率的趨勢（12.1%vs 18.2%），還降低了患者總的治療費用，本研究結果也顯示了危重患者早期康復治療可縮短機械通氣時間、ICU住院時間，減少壓瘡發生率，降低了死亡率和譫妄發生率，肌力恢復更好，沒有增加相關不良事件的發生。

早期康復治療能夠改善重癥機械通氣，患者的心理狀態和認知功能，只要患者開始進行功能鍛煉，對疾病恢復的信心明顯增強[11]，疾病治療的同時可進行康復治療[12]，患者進入ICU 24 h內即開始康復評估和治療，不能等到完全撤離呼吸機、甚至轉到普通病房后才開始進行康復，本研究康復組病例均是入住ICU 24 h評估，48 h即開始康復治療。

目前沒有統一的標準針對患者什么時候能進行康復治療，有研究認為[13]，患者進入ICU 即開始評估包括對患者呼吸、循環、神經系統情況進行評估，及早開始康復訓練，Rosef-Brauner 等[14]推薦血流動力學穩定（收縮壓80～200 mmHg，心率40～130 次/min），無惡性心律失常、心肌梗死，呼吸平穩的患者宜早期爭取康復治療。

研究表明在適當保護的情況下，氣管插管或氣管切開呼吸機治療的患者行康復治療是安全的[15]，帶呼吸機，小劑量應用升壓藥等不影響早期康復鍛煉治療，許多患者入住ICU 24 h 內就可考慮和進行康復治療[16]，Hellmeg[17]研究認為腦卒中患者24 h 內進行康復治療可以降低致殘率和死亡率，減少住院時間。

早期康復治療，可以減少患者呼吸機治療時間及減少ICU 住院時間和總的住院時間[18]，可有效減少患者關節攣縮、肌內廢用性萎縮、預防重癥監護病房獲得性衰弱（ICU-AW）的發生，提高患者遠期生存質量，早期康復治療的患者可以包含除有明顯禁忌的所有ICU 入住患者。

總之，早期康復治療對入住ICU 的急危重患者是安全可行的，對入住ICU 的患者24 h 內對病情評估及擬定康復治療計劃，48 h 內實施康復治療方案，早期康復治療適用于所有ICU 不同疾病種類的患者（排除上述有明顯禁忌的患者），康復治療由ICU 醫護人員和專業的康復醫師、技師共同完成，應采取循序漸進行的方式，階段性訓練方法，早期被動訓練，后期主動鍛煉，對ICU重癥患者早期康復治療，可以明顯減少患者的呼吸機使用時間，從而減少住院時間，降低費用，明顯提高拔管成功率，降低死亡率，減少譫妄、發生率、增加肌肉力量，減少肌肉萎縮，明顯改善患者活動能力，提高生存質量，從而改善患者預后，減輕患者和社會的經濟負擔，評估患者病情盡早開始早期康復治療應該成為重癥患者常規治療。