膀胱全切尿路造口患者癥狀群縱向變化

錢陽鳳，楊明瑩，王 俊，余力銳，趙喜娟，陶詩琪

（1）昆明醫科大學第二附屬醫院護理部；2）泌尿外科一病區，云南昆明 650101）

在我國，膀胱癌發病率占泌尿生殖系腫瘤發病的第一位[1-3]，根治性膀胱切除術（radical cystectomy，RC）+尿流改道是基層浸潤型膀胱癌的首選手術方式。尿路造口術后患者常遭受尿路感染、造口周圍皮膚感染、輸尿管支架堵塞、尿酸結晶等多個癥狀困擾。隨著對癌癥患者照護模式的改變和理念的更新，“癥狀群”成為癌癥患者癥狀管理研究領域的新熱點，相比單獨癥狀，癥狀群存在協同作用[4]，癥狀群的確定除了有利于癥狀的聯合管理，還能夠幫助臨床工作人員理解癥狀的病理生理學機制，使其從更廣泛的角度來理解病人經歷的癥狀，有助于臨床管理，并且可以提高患者生活質量?？偟膩碚f，癥狀群管理較之于單個癥狀的管理，更有利于提高管理效率、簡化干預過程，對醫患雙方均具有重要意義。筆者對59 例尿路造口患者術后癥狀群進行了調查研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究為隨訪調查，采用整群抽樣的方法，于2018 年12 月至2019 年6 月，整群抽取昆明醫科大學第二附屬醫院行根治性全膀胱切除術后造口術患者60 例，于術后1 周、1 個月、3 個月調查患者癥狀群。

患者納入標準[5]：（1）原發性膀胱癌，經病理確診為浸潤性膀胱癌或多發性膀胱癌并行膀胱全切+輸尿管皮膚造口術或回腸膀胱造口術；（2）既往無精神疾病和意識障礙，術后無嚴重并發癥；（3）患者知情同意，自愿參與并能配合調查。排除標準：（1）合并重要器官損害或其他嚴重慢性疾病；（2）向患者及家屬說明研究的目的、方法及意義后，拒絕參加研究者；（3）患有精神疾病或嚴重的認知障礙及語言表達缺陷。

1.2 調查工具

采用中文版安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）[6]問卷進行調查。MDASI 是由德克薩斯大學安德森分校癌癥中心于2000 年開發的一種多癥狀自我評估量表，它由兩部分構成。第一部分評估13 種常見癌癥癥狀的嚴重性，第二部分評估以上13 種癥狀對6 種日?；顒拥睦_程度，從“無癥狀”計0 分到“能想象的最嚴重程度”為10 分。此問卷被Wang[7]等研究者在2004 年翻譯和漢化，并具有良好的信效度。本研究僅采取第一部分測量患者的癥狀群，且增加了一條特異性狀功能，命名為造口管理，2018 年任洪艷[6]在研究中測試加上該條目的問卷信效度，具有良好的信效度和內容效度。

1.3 調查方法

選取昆明醫科大學第二附屬醫院2018 年12 月至2019 年6 月符合納入、排除標準的膀胱癌尿路造口患者作為研究對象，在獲得患者知情同意后，研究者通過面對面訪談的形式獲得患者術后1 周、術后1 月、術后3 月的一般人口學資料和癥狀群問卷資料，最后收集有效數據59 例。

1.4 統計學處理

采用SPSS 對資料進行分析。計量資料服從正態分布用描述，計數資料用n（%）描述。采用探索性因子分析的方法對患者癥狀群進行分析。為保證因子分析的充分性，首先對條目間的內相關系數小于0.4 的條目予以排除，其次要求KMO 統計量均＞0.7。本研究采用主成分分析和最大方差旋轉法旋轉。

2 結果

2.1 人口學一般資料情況

量表共發放60 份，截至3 個月縱向研究后回收59 份，有效回收率為98%。其中大多數患者是男性、已婚，患者平均年齡為（68.2±10.07）歲，見表1。

表1 患者的人口學一般資料Tab.1 General demographic information of patients

2.2 三個時間點癥狀群得分

患者術后術后1 周最嚴重的癥狀是造口管理，隨后是疲乏和口干，最輕的癥狀是健忘、氣短、惡心；術后1 月最嚴重的癥狀是苦惱和造口管理，最輕的癥狀是氣短、惡心、嘔吐；術后3 月最嚴重的癥狀是疲乏和造口管理，最輕的癥狀是氣短、惡心、嘔吐。采用隨機區組設計的方差分析來分析三個時間點癥狀嚴重程度的差異，結果除口干、疼痛、嘔吐、氣短、惡心外其他癥狀在不同時間點嚴重程度變化差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者術后1 周、1 月、3 月癥狀發生嚴重程度［（），分］Tab.2 The severity of symptoms at 1 week,1 month and 3 months after operation ［（），scores］

表2 患者術后1 周、1 月、3 月癥狀發生嚴重程度［（），分］Tab.2 The severity of symptoms at 1 week,1 month and 3 months after operation ［（），scores］

2.3 三個時間點癥狀群的異同

在三個時間點，每個癥狀群內有特定的癥狀。排除內相關系數＜0.4 的條目，術后1 周排除氣短、嘔吐、麻木3 個條目，剩余條目進行主成分分析，采用特征值＞1.0 作為保留因子的指標，剩余11 個癥狀的分析結果呈現出4 個癥狀群集，共計能夠解釋57.75%的變量。術后1 月排除惡心、氣短、口干、嘔吐4 個條目，剩余10 個癥狀的分析結果呈現出3 個癥狀群集，共計能夠解釋55.45%的變量。術后3 月排除惡心、氣短、口干、嘔吐、麻木5 個條目，剩余9 個癥狀的分析結果呈現出3 個癥狀群集，共計能夠解釋59.24%的變量，見表3。

表3 各時間點癥狀群的異同Tab.3 Similarities and differences of symptom groups at various time points

2.4 癥狀群嚴重程度

將各癥狀群內癥狀嚴重程度得分相加除于群內癥狀條目數，即得出各癥狀群嚴重程度均分。采用隨機區組設計的方差分析來分析三個時間點癥狀群嚴重程度的差異，結果除胃腸道癥狀群外各癥狀群在三個時間節點均有差異（P＜0.05）。癥狀群最嚴重程度為術后1 月時造口管理相關癥狀群，術后1周時最嚴重的癥狀群為疼痛相關癥狀群，術后3月時最嚴重的癥狀群為造口相關癥狀群，但術后3月的癥狀群嚴重得分均低于術后1周和1月，見表4。

表4 三個時間點各癥狀群嚴重程度均分［（），分］Tab.4 The severity of each symptom cluster was equally divided at three time points ［（），scores］

表4 三個時間點各癥狀群嚴重程度均分［（），分］Tab.4 The severity of each symptom cluster was equally divided at three time points ［（），scores］

3 討論

各個癥狀群在三個時間節點均不相同，患者在術后1 月時造口相關癥狀群最嚴重，表明患者在出院后極有可能缺乏造口相關護理知識和技巧。在術后3 月時患者造口相關癥狀群得分明顯較術后1 周及1 月下降，表明隨著時間的延長，患者可能逐漸掌握造口護理技巧，適應身體帶有造口生活。術后1 周疼痛相關癥狀群包括疼痛、疲乏和睡眠不足，術后1 月該癥狀群包括疼痛、疲乏和苦惱，術后3 月包括疼痛、疲乏、睡眠不足、苦惱，疼痛相關癥狀群在三個時間節點包括了疼痛、疲乏。Zargar[8]認為術后疲乏與手術創傷、營養狀況和細胞因子等多種因素有關，其中年齡因素較為重要，有研究報道60～70 歲人群術后疲乏的癥狀負擔約為60 歲以下人的4 倍，70 歲以上的則為32 倍[9]，本研究的研究對象平均年齡較大，且疼痛、疲乏是晚期腫瘤患者常見癥狀[10]。術后1周軀體癥狀群包括健忘和口干，術后1 月口干癥狀消失，該癥狀群包括健忘、胃口差、麻木，術后3 月時麻木癥狀消失，軀體癥狀群包括健忘和胃口差。在其他癥狀群研究中未發現與健忘相關癥狀群，筆者分析在本研究中出現健忘可能是由于本研究患者平均年紀偏大導致。消化道癥狀群僅在術后1 周出現，包括惡心和胃口差。在眾多研究中[11-13]將惡心、嘔吐、胃口差劃為同一癥狀群，但是研究對象大多為化療患者，本研究出現惡心多為患者手術時麻醉所導致術后惡心。

總之，臨床定義的癥狀群集取決于正在研究的人群，比如疲勞、體重增加和性功能障礙在乳腺癌中反復聚集[14]，比如癌癥患者口干、胃口差等[15]與正常人群相比可能具有明顯不同的意義[16]。而且癥狀群集的劃分還可能與疾病或治療有關，并且可能隨著個體接受抗腫瘤治療而改變。有的癥狀群還會隨著評估工具、疾病階段、用于聚類的癥狀域、聚類方法和評估的癥狀數而變化[17]。特定的癌癥可能有不同的癥狀群集，集群可能會隨著癌癥的進展而改變，癥狀群的有效性和可靠性需要普遍接受的統計方法、評估工具和癥狀領域[18-22]。

本研究通過探索性因子分析尿路造口患者術后癥狀群的縱向探索，對臨床工作者的啟示為：護理人員對膀胱全切尿路造口患者應該持續關注，尤其在患者出院至術后1 月該時間段，患者缺乏造口護理的知識與技巧，缺乏對造口并發癥的認識，害怕造口護理，在調查過程中發現有的患者半夜設置每2 h 一次的鬧鐘傾倒引流袋內的尿液。對尿路造口患者的癥狀管理首先應著重于造口護理的管理，教會患者識別可能出現的造口護理癥狀并教會患者處理可能出現的情況，從而改善患者的睡眠、心理和疲乏相關癥狀。對于這些癥狀的診斷和管理不能單獨進行，應該形成集束化策略，同時有序的加以實施。