腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者的效果

周智，邱暉，屈祥福

福建省漳州市第三醫(yī)院 (福建漳州 363000)

肝內膽管結石又稱肝膽管結石，好發(fā)部位為肝內各級膽管、肝總管、左右肝管匯合處。該病屬于慢性疾病，病程過長可引發(fā)膽管炎癥、肝硬化、肝纖維化、膽道狹窄，甚至肝萎縮，嚴重影響患者的肝臟功能[1-2]。患者主要臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛，病情嚴重患者肝區(qū)有明顯的叩擊痛和壓痛[3]。臨床上治療該病患者以手術為主，因膽管在肝內解剖結構較復雜，故傳統(tǒng)開腹取石術易造成肝膽組織的損傷，影響術后康復[4]。目前，微創(chuàng)手術方式——腹腔鏡、膽道鏡及十二指腸鏡在臨床上的應用越來越廣泛，且療效得到了業(yè)內人士和患者的一致認可[5-6]。本研究旨在探討腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年4月我院收治的84例肝內膽管結石患者的臨床病歷資料，將實施開腹手術聯(lián)合膽道鏡取石術的42例納入對照組，另將實施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術的42例納入試驗組。對照組男24例，女18例；年齡26～75歲，平均(50.16±12.08)歲；病程1～3年，平均(2.16±0.34)年。試驗組男22例，女20例；年齡25～76歲，平均(52.17±11.68)歲；病程5個月至3年，平均(2.43±0.31)年。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為肝內膽管結石；患者及家屬均同意翻閱其病歷資料。排除標準：伴有惡性腫瘤；合并重要器官功能嚴重障礙、全身代謝性疾病、凝血功能障礙、嚴重精神系統(tǒng)障礙。

1.2 方法

對照組行開腹手術聯(lián)合膽道鏡取石術：患者行氣管插管全身麻醉，于腹直肌右側做一長10～15 cm的縱切口，逐層開腹，切除膽囊后切開膽總管，清理結石；通過膽道鏡再次探查，確保無結石殘留后，放置引流T管，縫合膽總管，并逐層關腹；患者于術后6周行膽道鏡常規(guī)檢查，若有結石殘留，則采用取石籃取出。

試驗組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術：患者行氣管插管全身麻醉，采用四孔法建立二氧化碳氣腹，壓力為13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；解剖Calot三角，充分暴露左右膽管和膽總管，于臍下做3 mm切口，穿刺Trocar，同時放入腹腔鏡，依次切開膽囊、肝十二指腸韌帶漿膜；待膽總管充分暴露后，使用電針在膽總管前壁處做1.0～1.5 cm切口，然后取石，將切口附近結石以擠壓或沖洗的方式取出，較大結石可采用石鉗取出；在患者右鎖骨中線部位穿刺置入膽道鏡，探查膽總管內部，若有結石殘留，則再次取出；待無結石殘留后，沖洗膽道并置入引流T管，縫合切口；檢查無滲漏后，于溫式孔放置引流管，手術結束。

1.3 臨床評價

(1)比較兩組手術指標：包括手術時間、術后首次排氣時間、住院時間、術中出血量。(2)比較兩組結石清除率：于術后1個月，經(jīng)影像學檢查，確定患者結石清除效果。(3)比較兩組術后并發(fā)癥(術后膽瘺、膽道出血、切口感染及膈下膿腫等)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 手術指標

試驗組手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 術后并發(fā)癥發(fā)生率及結石清除率

對照組術后并發(fā)癥發(fā)生率高于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；試驗組結石清除率為95.24%(40/42)，對照組結石清除率為90.48%(38/42)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及結石清除率比較[例(%)]

3 討論

肝內膽管結石多是膽紅素結石，發(fā)病原因與膽道細菌感染、膽汁滯留及寄生蟲感染密切相關[7]。該病患者的治療難點在于多數(shù)結石分布于肝內膽管或某葉膽管內，位置較隱匿，通過傳統(tǒng)手術無法徹底清除結石，從而引起結石復發(fā)或者膽管炎[8-9]。

目前，肝內膽管結石患者的治療以去除病灶、通暢引流為原則，達到解除梗阻、預防復發(fā)的目的。傳統(tǒng)開腹手術是切開患者膽總管直接取石，然后進行T管引流，該術式的優(yōu)點是操作方便，且暴露良好，視野開闊，便于醫(yī)師操作，但手術創(chuàng)傷大，患者術后易感染[10]。隨著微創(chuàng)技術越發(fā)成熟，腹腔鏡、膽道鏡在臨床上得到了廣泛應用，手術切口小，對人體的損傷程度低，利于促進患者術后恢復[11-12]。本研究結果顯示，試驗組手術時間雖長于對照組，但術中出血量少于對照組，術后首次排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者，對機體創(chuàng)傷較小，利于患者術后恢復；試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，表明腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術能夠降低手術對人體的損傷，安全性較高；兩組結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，分析原因其在于兩組均聯(lián)合膽道鏡操作，對肝內膽管查看的效果相當，使兩組結石清除率差異較小[13-14]。但是，腹腔鏡通過穿刺內部置入Trocar，可直接將內部組織投放在電視上，使術者更清晰地觀察到肝內膽管組織結構及結石情況[15]。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石術治療肝內膽管結石患者，可有效控制術中出血量，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，利于促進術后康復。