腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂患者的療效比較

黃少華

九江市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷中心 (江西九江 332000)

脾臟是人體的免疫器官，也是最易損傷的實(shí)質(zhì)性臟器。創(chuàng)傷性脾破裂是一種常見的腹部外科創(chuàng)傷疾病。脾破裂可引起胃穿孔、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高達(dá)60%[1]。脾臟中含有許多白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血小板，導(dǎo)致傳統(tǒng)開腹切除手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率較高，患者恢復(fù)時間較長，且并發(fā)癥較多[2]。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是外科治療的常用方法，在治療創(chuàng)傷性脾破裂中具有良好的療效，且創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。本研究旨在比較腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2019年5月我院治療的80例創(chuàng)傷性脾破裂患者的病歷資料，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和試驗(yàn)組，每組40例。試驗(yàn)組男30例，女10例；年齡29～58歲，平均(42.85±5.38)歲；損傷分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級15例，Ⅳ級13例。對照組男27例，女13例；年齡30～62歲，平均(43.15±5.46)歲；損傷分級，Ⅱ級15例，Ⅲ級16例，Ⅳ級9例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝、脾損傷等級為Ⅱ級以上；經(jīng)腹部超聲影像學(xué)檢查確診為創(chuàng)傷性脾破裂；符合傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)或腹腔鏡脾破裂切除術(shù)適應(yīng)證；無傳染疾病或凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腹部手術(shù)史的患者；合并其他重癥疾病的患者；存在意識障礙或智力障礙的患者；存在心、肝、腎等臟器功能障礙的患者。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)治療：術(shù)前給予患者胃腸減壓，建立輸液通道，備血；患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，于左肋緣下做一15 cm的斜切口，逐層暴露脾臟，觀察脾臟破裂程度，針對性行脾切除術(shù)，最大限度地保留脾臟，保證術(shù)后免疫功能的恢復(fù)。

試驗(yàn)組采用腹腔鏡脾切除術(shù)治療：采用氣管插管全身麻醉，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，觀察孔于臍上緣10 mm處，操作孔于左鎖骨中線肋緣下3 cm處，第1輔助操作孔于腋前線肋緣下5 mm處，第2輔助操作孔于左腋前線平臍交點(diǎn)；將腹腔鏡30°置入觀察孔，探查腹腔情況，吸出多余的內(nèi)積血，確定脾臟損傷位置與程度，根據(jù)損傷程度制定手術(shù)方案；術(shù)者輕微托起脾臟，保證脾下血管充分暴露，向內(nèi)牽拉脾臟，使其韌帶形成張力，用超聲刀依次離斷脾膈韌帶與脾腎韌帶，向外側(cè)牽拉脾臟，使脾胃韌帶暴露后予以離斷，及時采用血管夾止血；根據(jù)脾蒂分級情況，采取一級或二級離斷法進(jìn)行切除，進(jìn)而完成脾切除術(shù)，將脾臟取出后重新建立CO2氣腹，并對腹盆腔進(jìn)行沖洗，待無活動性出血后，將腹腔引流管放于脾窩，逐層縫合各操作孔。

觀察兩組引流情況及生命體征，如有異常及時給予針對性干預(yù)。

1.3 臨床評價(jià)

(1)采用免疫透射比濁法檢測術(shù)前、術(shù)后5 d的免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)水平，包括IgA、IgM，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供。(2)比較兩組的治療效果。療效判定：顯效，患者術(shù)后脾破裂出血情況得到顯著控制，且術(shù)后恢復(fù)時間短，未發(fā)生并發(fā)癥；有效，患者術(shù)后脾破裂出血情況得到有效控制，存在輕微并發(fā)癥；無效，患者術(shù)后出血情況未得到有效控制，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥[3]；治療有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組免疫球蛋白水平比較

術(shù)前，兩組IgA、IgM水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組IgA、IgM水平均升高，且試驗(yàn)組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組免疫球蛋白水平比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡已被逐漸應(yīng)用于腹部外科手術(shù)治療中。其在脾切除術(shù)中的應(yīng)用效果和安全性得到多數(shù)臨床研究的證實(shí)[4]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可見，腹腔鏡手術(shù)可控制患者的出血情況，促進(jìn)患者快速康復(fù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)難以精確區(qū)分脾門血管，在離斷脾胃韌帶、脾肝韌帶中容易撕裂血管，有時還會損傷胰尾、脾蒂血管，從而加重脾出血，不利于術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡手術(shù)則采用腹腔鏡探查內(nèi)臟情況，并清除積血，術(shù)野清晰，且對內(nèi)臟的干擾小，還可清晰觀察到脾動脈，可有效避免損傷周圍血管[5]；此外，采用腹腔鏡能夠縮短動脈結(jié)扎時間，從而控制出血量，通過回收積血還可提高自體血使用量，減少機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)和過敏反應(yīng)的可能，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，試驗(yàn)組IgA、IgM水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與裴磊等[6]研究結(jié)果相似，可見，采用腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂患者能夠恢復(fù)患者的免疫能力，改善病情。分析原因在于，脾臟是人體的免疫器官，當(dāng)受到創(chuàng)傷時，免疫功能容易受到影響，進(jìn)而使人體的免疫球蛋白水平降低，引發(fā)感染。腹腔鏡手術(shù)在密閉空間操作，可減少醫(yī)源性感染，且對脾臟的損傷小。傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法精準(zhǔn)剝離血管周圍脂肪組織，容易出現(xiàn)脾包膜撕裂情況，加重脾臟損傷，影響免疫指標(biāo)的穩(wěn)定[7]。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。分析原因在于，腹腔鏡能清晰顯示脾臟周圍分支血管的位置和解剖結(jié)構(gòu)，有助于術(shù)者徹底分離、結(jié)扎、止血，避免腹腔積血過多而引發(fā)周圍組織感染。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口較大，出血量較多，加之腹腔組織暴露時間長，容易被細(xì)菌感染。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡脾切除術(shù)治療創(chuàng)傷性脾破裂患者的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)，且并發(fā)癥較少，炎癥反應(yīng)輕微，安全性高。