右美托咪定局部用藥對(duì)糖尿病足患者羅哌卡因坐骨神經(jīng)阻滯半數(shù)有效濃度的影響

柯瑜君， 陳 鷺， 林文謙， 林獻(xiàn)忠

清創(chuàng)術(shù)是治療糖尿病足的主要方式[1]，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯定位精確，阻滯成功率高，已被廣泛應(yīng)用于糖尿病足清創(chuàng)術(shù)。已有大量研究表明，右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于神經(jīng)阻滯不僅可以減少羅哌卡因的用量，還能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間、提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量[2-4]。但其是否可以安全有效的應(yīng)用于糖尿病足患者，臨床上鮮有報(bào)道。本研究擬通過(guò)序貫法測(cè)定羅哌卡因用于糖尿病足患者坐骨神經(jīng)阻滯的半數(shù)有效濃度(median effective concentration，EC50)，并進(jìn)一步研究右美托咪定復(fù)合羅哌卡因?qū)ζ銭C50的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年1月—2019年9月?lián)衿谛袉蝹?cè)下肢足踝部清創(chuàng)術(shù)的糖尿病足患者57例，男性41例，女性16例，年齡(70.3±9.6)歲(54～91歲)，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥50歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18～28 kg/m2，糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)≥6.5%。排除標(biāo)準(zhǔn)：局麻藥物過(guò)敏史；穿刺部位皮膚感染或解剖變異；出凝血功能異常；服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物；存在持續(xù)心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩或阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署書面知情同意書。

采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)序列法將患者分成對(duì)照組(C組)和右美托咪定組(D組)。C組僅用羅哌卡因(批號(hào)：H201001047，瑞典AstraZeneca公司)行神經(jīng)阻滯；D組使用不同濃度羅哌卡因和1 μg/kg右美托咪定(批號(hào)：H20183220，揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司)的混合液作為神經(jīng)阻滯用藥。C組納入患者26例，D組納入31例，兩組患者的一般資料比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者術(shù)前均未用藥，進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室，開放靜脈，鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度及呼吸頻率。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯均由熟練掌握該操作的同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施：(1)坐骨神經(jīng)阻滯。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)屈曲30°。腘窩處皮膚常規(guī)消毒，采用便攜式超聲儀(M-Turbo，美國(guó)SonoSite公司)10 MHz線陣探頭引導(dǎo)。在腘動(dòng)脈外側(cè)淺面找到兩個(gè)高回聲、中央蜂窩狀的圓形結(jié)構(gòu)，即為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，向近端追蹤到坐骨神經(jīng)分叉處為阻滯目標(biāo)點(diǎn)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，回抽無(wú)血后緩慢注入局麻藥或混合液20 mL[5]。(2)隱神經(jīng)阻滯。患者取仰臥位，大腿中部皮膚常規(guī)消毒，超聲探頭安置在大腿中間(髕骨上邊界至腹股溝韌帶連線中點(diǎn))的內(nèi)側(cè)，垂直皮膚放置。在收肌管水平股動(dòng)脈外側(cè)識(shí)別隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖到達(dá)隱神經(jīng)處回抽無(wú)血后，緩慢注入0.5%羅哌卡因10 mL。

1.2.2麻醉效果評(píng)價(jià) 本研究中局麻藥的配制和麻醉的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)由3名有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師承擔(dān)。采用盲法，即實(shí)施麻醉和效果評(píng)價(jià)的麻醉醫(yī)師不知道分組狀況和所用羅哌卡因的濃度。注藥后30 min內(nèi)每隔5 min采用針刺法評(píng)估隱神經(jīng)(膝關(guān)節(jié)前區(qū)、小腿內(nèi)側(cè)及內(nèi)踝的皮膚)和坐骨神經(jīng)(足底、足背的皮膚)支配區(qū)域的痛覺(jué)改變情況。痛覺(jué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為感覺(jué)未見異常，無(wú)阻滯；Ⅱ級(jí)為感覺(jué)減退，部分阻滯；Ⅲ級(jí)為無(wú)任何感覺(jué)，完全阻滯。若注藥后30 min任一隱神經(jīng)支配區(qū)域阻滯效果不全，則該患者剔除出本研究，相同的局麻藥濃度應(yīng)用于下一例患者。對(duì)神經(jīng)阻滯效果不全的病例，加用舒芬太尼0.2 μg/kg靜脈注射行強(qiáng)化麻醉，仍不能滿足手術(shù)要求者，改行全身麻醉。采用序貫法進(jìn)行試驗(yàn)。兩組羅哌卡因的初始濃度均為0.5%，若注藥后30 min內(nèi)坐骨神經(jīng)支配區(qū)域感覺(jué)阻滯完全，下一例患者則采用低一級(jí)濃度，反之則采用高一級(jí)濃度，相鄰濃度之比為1∶1.2。為減少受試者數(shù)量又保證結(jié)果的普遍性，有連續(xù)8個(gè)上下交叉即停止試驗(yàn)。

1.2.3不良反應(yīng)的觀察與記錄 觀察和記錄局部血腫、局麻藥中毒、心動(dòng)過(guò)緩(心率<50 min-1)、低血壓(平均動(dòng)脈壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的20%)、低氧血癥(血氧飽和度<90%)、過(guò)度鎮(zhèn)靜(Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分>4分)等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組羅哌卡因EC50及95%可信區(qū)間 C組、D組不同濃度羅哌卡因的神經(jīng)阻滯效果如圖1所示。C組和D組的羅哌卡因EC50及其95%可信區(qū)間分別為0.26%(0.23%，0.29%)，0.22%(0.18%，0.25%)，D組顯著低于C組(P<0.05)。神經(jīng)阻滯效果不全的患者加用舒芬太尼輔助鎮(zhèn)痛麻醉后均能順利完成手術(shù)。

2.2不良反應(yīng)情況 D組有7例(23%)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，顯著高于C組的1例(4%)(P<0.05)，兩組患者均未見局麻藥中毒、低血壓、低氧血癥、過(guò)度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)。心動(dòng)過(guò)緩的患者予靜注阿托品0.5 mg后均恢復(fù)正常心率。

3 討 論

右美托咪定作為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)藥，具有多種藥理特性與給藥方式。近年來(lái)，右美托咪定作為局麻藥佐劑用于神經(jīng)阻滯取得越來(lái)越好的效果，不僅可以縮短起效時(shí)間、減少局麻藥及鎮(zhèn)痛藥的用量，還可以延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[2-4]，而且可有效預(yù)防并減輕由于神經(jīng)內(nèi)注射局麻藥所引起的神經(jīng)損傷，具有抗炎與神經(jīng)保護(hù)作用[6]。

本研究采用劑量為1 μg/kg的右美托咪定復(fù)合羅哌卡因用于糖尿病足患者的坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果發(fā)現(xiàn)D組羅哌卡因EC50為0.22%，較C組(0.26%)顯著降低(P<0.05)。D組有7例患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，未見其他不良反應(yīng)。本研究提示，1 μg/kg右美托咪定應(yīng)用于糖尿病足患者的坐骨神經(jīng)阻滯較為安全，可在一定程度上降低羅哌卡因的EC50，但術(shù)中仍需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，對(duì)于術(shù)前合并晚期心臟傳導(dǎo)阻滯或嚴(yán)重心功能不全的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。目前右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制尚不明確，其一方面可激活腦干藍(lán)斑核的α2-腎上腺素能受體產(chǎn)生中樞性鎮(zhèn)痛作用，另一方面可直接抑制Aδ和C傳入神經(jīng)纖維并抑制介導(dǎo)疼痛的Ih電流從而產(chǎn)生外周鎮(zhèn)痛作用[7]。有研究表明，右美托咪定局部用藥可顯著延長(zhǎng)羅哌卡因的阻滯時(shí)間，但靜脈用藥對(duì)阻滯時(shí)間沒(méi)有明顯影響，提示右美托咪定的局麻藥強(qiáng)化作用很大可能是通過(guò)外周鎮(zhèn)痛機(jī)制介導(dǎo)的[8]。

根據(jù)本研究結(jié)果，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因用于糖尿病足患者坐骨神經(jīng)阻滯的EC50為0.26%(0.23%，0.29%)，與既往學(xué)者計(jì)算出的羅哌卡因用于老年患者坐骨神經(jīng)阻滯的EC50為0.493%(0.417%，0.583%)存在較大差異[9]。一方面可能是由于糖尿病足患者微血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生腫脹與基底膜的增厚使其對(duì)局麻藥的吸收減少[10]；另一方面，糖尿病足患者神經(jīng)細(xì)胞中的高葡萄糖水平引起Na+-K+-ATP酶活性下降，導(dǎo)致對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng)[11]，因此相對(duì)較低的局麻藥濃度即可達(dá)到預(yù)想的麻醉效果。

所有的局麻藥均具有潛在的神經(jīng)毒性，糖尿病患者對(duì)局麻藥的敏感性增強(qiáng)，神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)亦增加。動(dòng)物研究顯示，0.5%羅哌卡因即可導(dǎo)致糖尿病小鼠坐骨神經(jīng)軸索變性和脫髓鞘改變[12]。臨床上區(qū)域神經(jīng)阻滯時(shí)，糖尿病患者的阻滯持續(xù)時(shí)間較非糖尿病患者延長(zhǎng)，也在某種程度上提示其神經(jīng)纖維傳導(dǎo)能力的下降[13]。根據(jù)本研究結(jié)果，對(duì)于糖尿病足患者，相對(duì)較低的局麻藥濃度即可達(dá)到預(yù)想的麻醉效果，聯(lián)合使用1 μg/kg右美托咪定，可進(jìn)一步減少局麻藥的用量，還可能降低神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)糖尿病足患者是十分有益的。

本研究也存在局限性，采用針刺法評(píng)估神經(jīng)分支的感覺(jué)阻滯情況過(guò)于主觀，不同患者的痛閾存在差異，針刺無(wú)痛也并不能代表感覺(jué)神經(jīng)纖維的完全阻滯。另外，本研究參照文獻(xiàn)給予1 μg/kg右美托咪定局部用藥，引起一定比例的患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率是否與右美托咪定的劑量存在相關(guān)性，以及對(duì)于病程較長(zhǎng)的老年糖尿病足患者，該劑量右美托咪定的安全性都有待臨床的進(jìn)一步研究。

綜上所述，聯(lián)合使用1 μg/kg右美托咪定可降低羅哌卡因用于糖尿病足患者坐骨神經(jīng)阻滯的EC50。