經環甲隙喉返神經顯露法在甲狀腺癌術中的應用效果及對聲帶功能的影響△

朱海軍，陳巍，田立民，姜楠，孫博#

1西安市中心醫院普三科，西安 710000

2西安交通大學醫學院，西安 710061

甲狀腺癌是臨床常見的內分泌惡性腫瘤，發病率呈逐年增長的趨勢，其中以分化型甲狀腺癌最為常見，且所占比例持續上升[1]。臨床上對于甲狀腺癌的治療主要以手術治療為主，包括全甲狀腺切除和中央區淋巴結清掃，具有組織病變切除徹底、復發率低、再次手術率低等優點，可有效控制淋巴結轉移的發生。亦有研究發現，在全甲狀腺切除術過程中，由于缺少對甲狀旁腺和喉返神經的保護，術后甲狀旁腺功能衰退、低鈣血癥等并發癥的發生率較高，且容易對聲帶功能造成損傷，從而影響患者生活質量[2-3]。本研究旨在探討經環甲隙喉返神經顯露法在甲狀腺癌術中的應用效果，并觀察其對聲帶功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年7月西安市中心醫院收治的分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①經術前甲狀腺細針穿刺、細胞學檢查、超聲檢查及術后組織病理檢查確診為分化型甲狀腺癌，單側腫瘤或合并對側良性病變，病灶未侵襲至包膜外，存在中央淋巴區轉移[4]；②初次行甲狀腺手術；③臨床資料完整。排除標準：①合并甲狀旁腺功能衰退或亢進，或半年內服用過對甲狀腺激素有影響的藥物；②術前發音、呼吸、聲帶功能異常；③術前血鈣或凝血功能異常；④合并心、肝、腎等重要器官功能嚴重障礙；⑤合并其他惡性腫瘤；⑥妊娠期或哺乳期婦女。根據納入和排除標準，本研究共納入85例分化型甲狀腺癌患者。按照手術方式的不同將患者分為觀察組（n=45）和對照組（n=40）。觀察組中，男19例，女26例；平均年齡為（47.28±7.80）歲；平均腫瘤直徑為（1.89±0.33）cm；單側腫瘤者20例，合并對側良性病變者25例；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期21例，Ⅲ期13例。對照組中，男16例，女24例；平均年齡為（46.94±8.21）歲；平均腫瘤直徑為（1.95±0.31）cm；單側腫瘤者18例，合并對側良性病變者22例；TNM分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期19例，Ⅲ期12例。兩組患者的性別、平均年齡、平均腫瘤直徑等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均于氣管插管全身麻醉下實施手術，于頸前胸骨切跡上作6～8 cm的低位弧形切口，將皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸白線依次切開。

對照組患者采用經甲狀腺下動脈喉返神經顯露法實施手術，將真假被膜鈍性分離，顯露雙側腺葉后，了解甲狀腺下動脈和喉返神經的關系，向上全程顯露喉返神經，緊貼下極真被膜并仔細分離，結扎或電凝小動脈、靜脈血管，識別甲狀旁腺并進行標記后，集束切斷、結扎包膜外組織，并切除患側腺葉；經病理組織學明確診斷為分化型甲狀腺癌后，采用同方法將對側的腺葉和峽部切除，清掃患側中央區淋巴組織。

觀察組患者采用經環甲隙喉返神經顯露法實施手術，將真假被膜鈍性分離，顯露雙側腺葉后，解剖甲狀腺上級，分離環甲間隙，貼近甲狀腺真被膜，結扎并切斷其終末分支，將腺體展平并由外至內牽拉，了解喉返神經解剖結構，于環狀軟骨下方0.5～1.0 cm的位置將喉返神經保留，向下分離，貼近真被膜，結扎并切斷甲狀腺下級動靜脈終末分支，按順序切除Berry韌帶、患側腺葉，經病理組織學明確診斷為分化型甲狀腺癌后，采用同方法將對側的腺葉和峽部切除，清掃患側中央區淋巴組織。兩組患者術后均常規留置引流管，預防性補充鈣劑、甲狀腺素片，持續用藥1～3天，術后1天觀察患者是否出現四肢及口周麻木等低鈣血癥的癥狀，對于出現低鈣血癥癥狀的患者需增加靜脈用鈣劑量。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量和淋巴結清掃數量；②采集兩組患者術前1天及術后1、3、7天的靜脈血各3 ml，以3500 r/min的離心速度離心10 min后，提取上層血清液，使用羅氏公司生產的化學發光試劑盒檢測血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，使用美國貝克曼庫爾特有限公司生產的AU5800型全自動生化分析儀檢測鈣離子（Ca2+）水平；③使用北京陽宸電子技術公司生產的USSA語音頻譜分析系統檢測聲帶功能，聲帶功能檢測指標包括基頻、基頻微擾、振幅微擾、諧波噪聲比（harmonic to noise ratio，HNR）、標準化噪聲能量（normalized noise energy，NNE）；④對所有患者進行6個月的隨訪，記錄術后并發癥發生情況，并發癥包括喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷、低鈣血癥。其中，喉返神經損傷標準：有聲音嘶啞癥狀，經喉鏡檢查顯示聲帶活動功能受限。甲狀旁腺損傷標準：血清PTH水平低于正常范圍（15～65 mg/ml）。低鈣血癥標準：血清Ca2+水平低于正常范圍（2.1～2.9 mmol/L），出現四肢、口周麻木的癥狀，伴或不伴手足抽搐。暫時性損傷為治療后1～6個月內癥狀消失，血清PTH、Ca2+水平恢復正常；永久性損傷為治療6個月后癥狀無明顯改善，需進行持續治療。

1.4 統計學分析

采用SPSS 18.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，重復測量數據的比較采用重復測量方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期手術相關指標的比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量分別為（70.84±9.84）min、（20.43±2.71）ml、（4.89±0.71）個，對照組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量分別為（68.91±10.52）min、（21.11±2.56）ml、（4.94±0.70）個，兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者PTH、Ca2+水平的比較

兩組患者術后不同時間點（術后1、3、7天）的PTH、Ca2+水平均有所降低。術前，兩組患者的PTH、Ca2+水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者術后不同時間點（術后1、3、7天）的PTH、Ca2+水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者術后的PTH、Ca2+水平組間比較，差異均有統計學意義（F組間=18.845、9.785，P組間＜0.01）；兩組患者術前、術后不同時間點的PTH、Ca2+水平比較，差異均有統計學意義（F時間=61.703、27.190，P時間＜0.01）；兩組患者的PTH、Ca2+水平在組間和時間上存在交互作用（F交互=17.104、10.043，P交互＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者不同時間點PTH、Ca2+水平的比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點PTH、Ca2+水平的比較（±s）

注：*與同一時間點對照組比較，P＜0.05

指標P T H（m g/m l）C a 2+（m m o l/L）術前術后1天術后3天術后7天術前術后1天術后3天術后7天5 1.6 4±5.7 2 2 8.4 3±3.7 1*2 4.0 1±2.9 4*3 4.9 5±3.4 0*2.4 5±0.2 1 2.0 7±0.1 5*2.0 5±0.1 7*2.1 7±0.2 0*5 1.8 1±5.5 9 2 1.8 2±2.0 2 1 5.7 1±2.5 9 1 8.0 4±2.7 7 2.4 6±0.2 1 1.8 9±0.1 4 1.8 4±0.1 5 1.9 2±0.1 6時間觀察組（n=4 5）對照組（n=4 0）

2.3 兩組患者聲帶功能的比較

術前，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾、HNR、NNE比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后，兩組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾和NNE均低于本組治療前，HNR均高于本組治療前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月，觀察組患者的基頻、基頻微擾、振幅微擾、NNE均明顯低于對照組，HNR明顯高于對照組，差異均有統計學意義（t=4.440、10.870、13.770、9.570、14.911，P＜0.01）。（表 2）

2.4 兩組患者術后并發癥發生情況的比較

觀察組患者甲狀旁腺、低鈣血癥暫時性損傷的發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（χ2=5.156、4.144，P＜0.05）。兩組患者喉返神經暫時性損傷、喉返神經永久性損傷、甲狀旁腺永久性損傷、低鈣血癥永久性損傷比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表2 兩組患者聲帶功能的比較（±s）

表2 兩組患者聲帶功能的比較（±s）

注：a與本組術前比較，P＜0.05；b與對照組術后1個月比較，P＜0.01

指標基頻（H z）基頻微擾（%）振幅微擾（%）H N R（d B）N N E（d B）術前術后1個月術前術后1個月術前術后1個月術前術后1個月術前術后1個月1 8 6.4 1±2 2.8 0 1 4 2.0 2±1 5.1 8 a b 0.7 5±0.1 0 0.2 4±0.0 3 a b 4.8 3±0.5 9 1.9 6±0.2 2 a b 1 5.2 0±1.8 4 2 4.5 8±2.4 5 a b-5.9 8±1.4 0-2 1.9 3±2.0 2 a b 1 8 5.4 1±2 3.4 4 1 5 7.7 2±1 7.4 2 a 0.7 3±0.1 1 0.3 5±0.0 6 a 4.7 6±0.6 6 2.7 4±0.3 0 a 1 5.1 4±1.8 9 1 9.8 4±2.0 7 a-5.9 2±1.4 4-1 5.8 5±1.7 0 a時間觀察組（n=4 5）對照組（n=4 0）

表3 兩組患者的術后并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

目前，甲狀腺癌的治療原則仍以手術為主，隨著醫療水平的不斷提高，甲狀腺全切術已廣泛開展，與次全切術相比，該術式更有助于降低腫瘤局部復發率和遠期轉移的發生風險，延長患者生存時間[5-6]。但是，有研究發現，甲狀腺全切術后，甲狀腺癌患者甲狀腺功能衰退、暫時性甚至永久性神經損傷等并發癥的發生率仍較高，不僅影響術后生活質量，還容易增加醫患糾紛[7-8]。

甲狀腺全切術后并發癥發生率較高的原因多與甲狀旁腺損傷有關，甲狀旁腺主要位于雙側腺葉背面的外科包膜和固有包膜之間的纖維囊中，平均直徑僅為0.35 cm，是一種小型內分泌腺體，主要血供來自甲狀腺上動脈和下動脈的分支，但與甲狀腺功能密切相關，其可通過釋放PTH，起到調節血鈣代謝水平、保持血鈣穩定的作用[9-10]。造成甲狀腺全切術后甲狀旁腺損傷的原因主要包括以下3點：①腫瘤侵襲致使的腺體與周圍組織發生粘連、手術過程中出血量較多等因素可導致術野模糊，甲狀旁腺識別困難，增加誤切風險；②在傳統的腺葉切除過程中，真被膜的鈍性分離、上下極的集束狀結扎等操作容易影響甲狀旁腺的正常供血，引發甲狀旁腺組織缺氧、缺血性壞死，而中央區淋巴結清掃亦會對甲狀旁腺的血供產生影響，導致甲狀腺功能衰退；③臨床上通常以甲狀腺下動脈為標志顯露喉返神經，但喉返神經和甲狀腺下動脈無固定關系，在顯露過程中有時會找不到喉返神經，加上甲狀腺下級靜脈組織脆性高且血管網較豐富，分離過程中容易增加出血風險，盲目鉗夾止血在一定程度上也可增加喉返神經損傷的發生風險[11-12]。

有研究指出，經喉返神經入喉位置相對固定，于環狀軟骨下方，位置表淺，通過環甲腺和環狀軟骨解剖標志更容易尋找到喉返神經，避免損傷[13-14]。本研究結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），提示兩種手術的效果相似，但是，采用經環甲隙喉返神經顯露法治療的患者術后PTH、Ca2+水平的降低幅度更小，甲狀旁腺暫時性損傷、低鈣血癥暫時性損傷的發生率較低，且聲帶功能恢復情況更好，分析原因主要包括以下幾點：①手術過程中的分離、解剖均是以緊貼甲狀腺真被膜進行的，可保留甲狀腺下動脈直至背膜表面之間的疏松組織，維持甲狀旁腺血供；②使用保留甲狀旁腺原位方案，不僅可避免術中誤切，還不容易影響甲狀旁腺的血供和組織結構，避免術后甲狀旁腺功能衰退的發生；③經環甲隙入喉可更好地尋找到喉返神經，避免對聲帶功能產生較大影響。本研究中，兩組患者喉返神經暫時性損傷的發生率分別為4.44%、20.00%，采用經環甲隙喉返神經顯露法治療的患者的喉返神經暫時損傷的發生率明顯較低，但差異無統計學意義，考慮與樣本量過少有關。此外，還需注意的是，在經環甲隙顯露喉返神經的手術過程中，也要避免對神經分支的影響，操作需以柔性分離為主，且多數患者的甲狀旁腺具有一處微小的血管蒂直通甲狀腺下靜脈[15]，術中也需要對此處進行相關保護。

綜上所述，經環甲隙喉返神經顯露法在甲狀腺癌術中的應用效果顯著，可有效降低術后甲狀腺損傷和低鈣血癥的發生率，且有助于促進患者聲帶功能的恢復，臨床應用價值高。