不同吻合方式對老年食管癌患者術后并發癥及生活質量的影響

孟姣，郭偉，饒鐘鳴

駐馬店市中心醫院手術室，河南 駐馬店 463000

食管癌主要由食管腺上皮或鱗狀上皮異常增生誘發，具有吞咽困難、食欲不振等臨床表現。手術切除聯合胃食管吻合術是食管癌的主要治療方法。相關研究提示食管癌根治術及食管重建術后患者常易并發吻合口狹窄、吻合口瘺、術后胃食管反流等并發癥[1]。因此，有效預防和降低食管癌患者的術后并發癥對外科創新和改進吻合術式提出了新的要求。環狀器械吻合術是現階段常用的胃食管吻合手段，可降低吻合難度，縮短手術時間。但部分研究提示，環狀器械吻合術后吻合口狹窄的發生率較高（10%～40%），易誘發術后吞咽困難[2-3]。本研究分析了不同吻合方式（食管活瓣成形-胃食管套接術和常規吻合器吻合術）對老年食管癌患者術后并發癥及生活質量的影響，旨在為臨床中食管癌患者的吻合手術提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年6月于駐馬店市中心醫院接受食管癌根治術的老年食管癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為食管癌，食管癌的診斷參考美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發布的食管癌和胃食管交界處癌（2014.V1版）中的標準[4-5]；②術前進行食管鏡、計算機斷層掃描（CT）檢查；③接受食管癌根治術；④年齡≥60歲，且臨床資料完整；⑤術前未接受過放化療。排除標準：①既往食管癌手術后復發；②合并其他部位惡性腫瘤；③合并其他系統重大疾病；④晚期（T4期）食管癌；⑤合并凝血功能或免疫系統疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入194例食管癌患者。依據術中吻合方式的不同將患者分為A組（n=100）和B組（n=94），A組采用食管活瓣成形-胃食管套接術，B組采用常規吻合器實施吻合。A組中，男58例，女42例；年齡60～84歲，平均（69.2±5.4）歲；TNM分期：Ⅰ期23例，Ⅱ期40例，Ⅲ期37例；腫瘤部位：食管上段30例，食管中段46例，食管下段24例；病理類型：鱗狀細胞癌89例，腺癌9例，未分化癌2例。B組中，男55例，女39例；年齡60～82歲，平均（68.8±6.0）歲；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期42例，Ⅲ期36例；腫瘤部位：食管上段26例，食管中段47例，食管下段21例；病理類型：鱗狀細胞癌83例，腺癌9例，未分化癌2例。兩組患者的年齡、性別、TNM分期、腫瘤部位、病理類型比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者均接受標準的食管部分切除+淋巴結清掃術。

A組采用食管活瓣成形-胃食管套接術：于食管末端縱向剪開約2 cm，形成2片食管瓣；將2片食管瓣均反折1 cm，于食管壁做漿肌層縫合，獲得長1 cm的食管黏膜瓣片；于胃前壁距胃底2 cm處作一切口；分別于食管壁和胃壁部分做2層漿肌層縫合固定食管壁。

B組采用常規吻合器實施吻合：選取合適的環狀端側器械吻合；食管斷端全層荷包縫合，斷端置入吻合器釘砧，收緊荷包線，保證食管壁完全環繞釘砧中心桿；將吻合器由胃斷端置入胃內，吻合器釘頭從胃大彎側的胃壁穿出，吻合器釘砧與釘頭結合后觸發吻合器。

1.3 觀察指標

記錄并比較兩組患者的圍手術期指標（手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間）及并發癥發生率。記錄兩組患者術前和術后1個月的第1秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、最大自主通氣量（maximal voluntary ventilation，MVV），計算各參數實測值占預計值的百分比。比較術前、術后1個月、術后3個月兩組患者的生活質量。采用歐洲癌癥研究與治療組織制定的食管癌專用量表（QLQ-OES18）[6]評價患者的生活質量，主要包括吞咽困難、進食困難、反流、進食疼痛、吞咽唾液、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語功能10個維度，每個維度的評分為0～100分，評分越低表示患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

A組患者的手術時間明顯長于B組患者，差異有統計學意義（P＜0.01）；A組和B組患者的術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

組別A組（n=1 0 0）B組（n=9 4）t值P值2 3 3.9±3 2.8 2 1 1.0±2 8.6 5.1 6 9 0.0 0 0 1 8 7.8±3 0.0 1 8 0.0±3 4.2 1.6 9 1 0.0 9 2 1 2.8±2.5 1 3.0±1.9 0.6 2 4 0.5 3 3 2 0.8±2.1 2 1.5±2.9 1.9 3 4 0.0 5 5手術時間（m i n）術中出血量（m l）淋巴結清掃數目（個）住院時間（d）

2.2 并發癥發生率的比較

A組和B組患者吻合口瘺、腹腔感染、肺部感染的發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；A組患者Barrett食管的發生率低于B組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 肺功能指標的比較

術前，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

表2 兩組患者并發癥發生率的比較[n（%）]

表3 手術前后兩組患者肺功能指標的比較（%，±s）

表3 手術前后兩組患者肺功能指標的比較（%，±s）

注：*與本組術前比較，P＜0.05

指標F E V 1 F V C M V V術前術后1個月術前術后1個月術前術后1個月9 4.7±7.5 8 2.8±6.0*9 6.4±8.2 8 3.1±6.3*7 9.8±4.3 6 6.1±5.7*9 5.3±7.1 8 1.4±5.8*9 7.1±7.6 8 1.5±6.8*7 8.5±5.6 6 4.6±6.2*時間A組（n=1 0 0）B組（n=9 4）

2.4 生活質量的比較

術前，兩組患者生活質量各維度評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月和術后3個月，A組患者吞咽困難、進食困難、反流評分均低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后1個月和術后3個月，兩組患者進食疼痛、吞咽唾液、梗阻、口干、食欲減退、咳嗽、言語功能評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。（表4）

3 討論

食管癌及部分食管良性疾病常用食管部分切除及胃食管吻合術治療，但相關研究報道胃食管吻合術是所有吻合術中并發癥發生率最高的一種，早期最嚴重的并發癥是胃食管瘺，其與患者的病死率呈顯著正相關[7-8]。截至目前，臨床中已對部分胃食管吻合術進行了改良以降低胃食管瘺等并發癥的發生率，但多個研究中心的資料顯示胃食管瘺的發生率仍超過10%[9-12]。

器械吻合術是手工吻合技術的創新術式之一，其對減少食管癌術后胃食管瘺等并發癥具有關鍵作用[13]。筆者根據食管的結構和生理特性設計了食管活瓣成形-胃食管套接術，盡管屬于手工吻合術式，但其具有良好的臨床效果和安全性。本研究結果顯示，盡管A組患者的手術時間明顯長于B組，但A組和B組患者的術中出血量、淋巴結清掃數目、住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。上述結果提示，與接受吻合器吻合術的患者相比，接受食管活瓣成形-胃食管套接術的患者術后恢復情況相近，但存在手術時間較長的缺點，這可能是因為食管活瓣成形-胃食管套接術需要人工縫合的緣故。食管活瓣成形-胃食管套接術不對黏膜層進行縫合，使得胃食管腔不會成為吻合口；該術式形成的吻合在食管壁和胃外，使吻合口不會暴露于有菌和胃酸環境中，有利于吻合口的愈合；另外，胃食管間的漿肌層縫合可向吻合口募集大量成纖維細胞，有利于生成毛細血管并促進吻合口愈合。

表4 手術前后兩組患者生活質量的比較（±s）

表4 手術前后兩組患者生活質量的比較（±s）

注：*與同時間點B組比較，P＜0.05

維度吞咽困難進食困難反流進食疼痛吞咽唾液梗阻口干食欲減退咳嗽言語功能術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月術前術后1個月術后3個月3 9.6±8.2 3 1.9±7.4*3 0.2±4.2*4 4.1±1 0.0 3 4.1±8.8*3 2.2±4.6*4 1.7±7.8 3 1.3±7.5*3 0.7±5.4*5 2.0±1 1.4 5 0.6±1 1.4 4 8.3±1 0.3 4 7.3±8.8 4 5.4±8.6 4 3.2±7.9 5 3.9±1 0.0 5 0.3±9.5 4 9.6±9.4 6 3.4±8.6 6 0.4±8.4 5 4.5±8.1 5 7.8±9.1 5 6.4±8.5 5 4.5±8.3 6 9.3±1 2.5 6 6.5±1 1.3 6 3.5±1 0.9 7 8.3±9.1 7 6.3±8.8 7 5.3±7.1 3 9.2±7.0 3 4.1±6.9 3 2.1±4.1 4 3.2±8.6 3 8.1±8.3 3 4.5±4.4 4 0.0±7.7 3 4.2±7.4 3 3.6±5.6 4 9.6±1 0.8 4 9.3±1 0.7 4 8.2±1 0.4 4 5.8±8.2 4 5.5±8.3 4 3.1±8.0 5 3.6±9.5 5 0.2±9.6 4 9.7±9.5 6 5.0±8.0 6 0.3±8.5 5 4.6±8.0 5 5.4±9.6 5 6.5±8.6 5 4.6±8.4 6 6.0±1 2.8 6 6.4±1 1.4 6 3.6±1 1.1 7 6.5±8.8 7 5.9±8.7 7 4.3±7.0時間A組（n=1 0 0）B組（n=9 4）

胃食管反流是食管癌術后不可避免的并發癥，其與患者的生活質量密切相關[14-16]。本研究對兩組患者的術后并發癥發生率進行比較，結果發現，A組患者Barrett食管的發生率低于B組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這可能是由于食管活瓣成形-胃食管套接術于胃底對食管末端進行套接式縫合，于殘余食管末端形成2 cm左右壓力帶而發揮抗反流左右；此外，吻合術中的食管末端活瓣成形設計能夠將食管末端形成單向閥門，進而有效地預防胃內容物反流入食管，降低胃食管反流和Barrett食管的發生率[17-18]。

本研究結果還顯示，術后1個月，A組和B組患者的FEV1、FVC、MVV水平均低于本組術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）；但兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月和術后3個月，A組患者吞咽困難、進食困難、反流評分均低于B組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。上述結果提示食管活瓣成形-胃食管套接術與常規吻合器吻合術對患者肺功能的影響相同，而食管活瓣成形-胃食管套接術更有利于提高患者的生活質量。術后吻合口狹窄是導致吞咽困難，降低生活質量的重要原因。器械吻合術因未縫合吻合口黏膜層導致吻合口處存在黏膜缺損區域，而缺損區域的瘢痕形成正是導致吻合口狹窄的重要原因；另外，吻合口周圍組織浸潤、壞死及表皮生長也可造成吻合口纖維，誘發吻合口狹窄，造成患者吞咽困難。食管活瓣成形-胃食管套接術將吻合口留于食管外壁，不會導致吻合口愈合后的瘢痕收縮并避免形成環狀瘢痕，進而有效降低了吻合口狹窄的發生率。

綜上所述，對于老年食管癌患者，食管癌根治術中采用食管活瓣成形-胃食管套接術較常規吻合器吻合術可降低Barrett食管的發生率，且有助于提高患者的生活質量，值得在臨床中推廣應用。