腹腔鏡結腸癌根治性手術的臨床療效及對血清電解質、血紅素氧化酶-1和人類軟骨糖蛋白39的影響

徐新強，朱共元，徐建國，黃勇

河源市人民醫院（暨南大學附屬河源醫院）普外科，廣東 河源 517000

結腸癌即發生于結腸區域的惡性腫瘤，多見于直腸及乙狀結腸交界處，發病人群以40～50歲為主，男性發病率是女性發病率的2～3倍[1-2]。根治性手術是結腸癌的主要治療方案，其原則為盡量根治，注意保護患者盆腔神經，保護患者排尿、排便以及性功能，保障患者術后生活質量[3]。由于傳統開腹式根治性手術創傷較大，臨床逐步開始選用腹腔鏡結腸癌根治性手術來替代開腹術式[4-5]。電解質是人體維持細胞內外滲透壓、體液的分布和轉移以及酸堿平衡的重要因素，血紅素氧化酶-1（heme oxygenase-1，HO-1）是血紅素代謝過程中的限速酶，人類軟骨糖蛋白39（human cartilage glycoprotein 39，YKL-40）則是血漿糖蛋白之一。本研究通過比較腹腔鏡結腸癌根治性手術和傳統開腹手術治療結腸癌的效果及對血清電解質、HO-1、YKL-40水平的影響，旨在為結腸癌治療方案的選擇提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2018年12月河源市人民醫院收治的114例結腸癌患者。納入標準：①結腸癌的診斷標準參考人民衛生出版社《外科學》第八版中的標準[6]；②首次診斷并接受結腸癌根治性手術治療，且由同一組醫護人員完成手術。排除標準[7]：①合并其他器官、臟器的惡性腫瘤；②合并腸梗阻、胃腸穿孔；③合并腹腔感染；④合并心肌梗死、腦血管疾病。采用隨機數字表法將患者分為腹腔鏡組和對照組，每組57例，腹腔鏡組患者采用腹腔鏡結腸癌根治性手術，對照組患者采用傳統開腹手術。腹腔鏡組中，男31例，女26例；年齡41～75歲，平均（57.6±9.1）歲；平均腫瘤最大徑為（5.7±2.2）cm；腫瘤分化程度：高分化17例，低分化26例，中分化14例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期32例，Ⅲ期11例。對照組中，男38例，女19例；年齡38～75歲，平均（56.2±11.3）歲；平均腫瘤最大徑為（5.5±2.4）cm；腫瘤分化程度：高分化21例，低分化22例，中分化14例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期33例，Ⅲ期8例。兩組患者的性別、年齡、腫瘤最大徑、腫瘤分化程度、TNM分期比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

腹腔鏡組患者采用腹腔鏡結腸癌根治性手術。全身麻醉后，患者取頭高腳低截石位，常規建立氣腹后，于肚臍下設置觀察孔，并于左右麥氏點處設置操作孔，置入腹腔鏡探查病灶狀態，確定有無轉移，并設計手術方案。于病灶近端扎緊系膜、腸管，超聲刀打開腸系膜，分離系膜下血管，并夾閉其根部，結扎近端血管，于病灶近端、遠端10 cm處離斷腸管，并取出切除的腸管，隨后送病理檢查。將遠端、近端腸管吻合。對于乙狀結腸癌患者，可于病灶遠端15 cm處進行離斷，并對患者盆腔進行銳性清掃，注意保護神經及輸尿管，隨后于病灶近端10 cm處離斷腸管，吻合遠、近端，沖洗腹腔后，留置引流管并封閉切口，包扎。對照組患者采用傳統開腹手術，于下腹部做一個6～8 cm切口，逐層進入腹腔，分離結腸系膜，清掃淋巴結，切斷腸管后切除病灶，對腸管進行吻合后沖洗腹腔，關腹，留置引流管，術后常規開展抗炎等對癥治療。

1.3 觀察指標及檢測方法

記錄兩組患者的圍手術期指標，包括手術時間、術中出血量、首次腸道排氣時間和住院時間。于術前及術后24 h抽取患者的肘靜脈血4 ml，采用貝克曼庫爾特AU5800全自動生化分析儀檢測兩組患者的血清鈣離子、鉀離子、鈉離子、總蛋白（total protein，TP）、白蛋白（albumin，ALB）、前白蛋白（prealbumin，PA）水平，采用酶聯免疫吸附試驗（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者的血清HO-1、YKL-40水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司，操作步驟參考說明書。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 圍手術期指標的比較

腹腔鏡組患者的手術時間長于對照組，術中出血量少于對照組，首次腸道排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

表1 兩組患者圍手術期指標的比較（±s）

注：*與對照組比較，P＜0.05

指標手術時間（m i n）術中出血量（m l）首次腸道排氣時間（d）住院時間（d）2 0 8.4±2 6.1*9 8.3±2 2.0*5 9.8±1 3.0*8.9±1.7*1 6 7.9±2 8.0 1 3 9.5±5 5.2 7 6.0±2 4.8 1 1.4±2.2腹腔鏡組（n=5 7）對照組（n=5 7）

2.2 血清電解質和相關蛋白水平的比較

術前，兩組患者的血清鈉離子、鉀離子、鈣離子、TP、ALB、PA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，腹腔鏡組患者的鈉離子、TP、ALB水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

2.3 血清HO-1、YKL-40水平的比較

術前，腹腔鏡組和對照組患者的血清HO-1、YKL-40水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，腹腔鏡組患者的血清HO-1、YKL-40水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者的術中出血量少于對照組，首次腸道排氣時間和住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），這與腹腔鏡結腸癌根治性手術的微創特征密切相關。但腹腔鏡組患者的手術時間較對照組更長，其原因則可能與腹腔鏡術式手術視野較小，手術難度更高有關[8-9]。雖然腹腔鏡結腸癌根治性手術具有明顯的微創特征，但該術式依然屬于入侵式操作，患者術后依然存在機體損傷，并可能引發不同程度的炎性、應激反應，導致患者的細胞和組織功能發生改變，如可能誘使患者出現第三間隙效應，出現電解質紊亂癥狀[10]。本研究中，術前，兩組患者的血清鈉離子、鉀離子、鈣離子、TP、ALB、PA水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后24 h，兩組患者的鈉離子、TP、ALB水平均較本組術前降低，但腹腔鏡組患者的鈉離子、TP、ALB水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表明兩種術式均能夠在一定程度上影響患者的電解質及蛋白水平，但腹腔鏡組患者的鈉離子、TP、ALB水平變化更小，優于對照組。其原因可能如下：①腹腔鏡組患者細胞和組織的炎性反應和應激反應較輕，患者血管內應激反應小，持續時間短，細胞及組織間隙液、電解質移位效應輕微且作用時間更短；②腹腔鏡組患者腹壁、腹膜損傷小，腹壁及腹膜的分泌和吸收功能損傷程度低，可有效維護血液-組織液交換平衡，降低第三間隙效應；③腹腔鏡組患者機體損傷小，免疫反應低，體液內的炎性因子水平較低，血管通透性也較低，組織滲透狀態更輕微[11]。

表2 手術前后兩組患者血清電解質和相關蛋白水平的比較（±s）

表2 手術前后兩組患者血清電解質和相關蛋白水平的比較（±s）

注：與對照組術后24 h比較，P＜0.05

指標鈉離子（m m o l/L）鉀離子（m m o l/L）鈣離子（m m o l/L）T P（g/L）A L B（g/L）P A（g/L）術前術后2 4 h術前術后2 4 h術前術后2 4 h術前術后2 4 h術前術后2 4 h術前術后2 4 h 1 4 3.2±1.8 1 3 9.5±2.0*3.9±0.3 4.1±0.4 2.2±0.1 2.2±0.1 6 5.8±5.2 6 2.1±5.8*4 0.3±2.0 3 8.3±1.9*2 1 1.8±2 1.6 1 8 4.9±2 0.0 1 4 3.0±2.1 1 3 8.1±2.2 4.0±0.3 4.2±0.3 2.2±0.1 2.2±0.1 6 6.4±4.8 5 9.4±6.0 3 9.8±2.5 3 6.7±2.1 2 0 7.1±2 3.0 1 7 9.2±1 9.5時間腹腔鏡組（n=5 7）對照組（n=5 7）

表3 手術前后兩組患者血清HO-1、YKL-40水平的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者血清HO-1、YKL-40水平的比較（±s）

注：與對照組術后24 h比較，P＜0.05

指標H O-1（μ g/L）Y K L-4 0（p g/m l）術前術后2 4 h術前術后2 4 h 8.4±2.6 1 5.5±4.1*1 3 2.8±1 8.4 1 6 3.9±2 2.8*9.0±2.6 2 3.8±7.3 1 2 8.9±2 0.6 1 8 4.3±2 4.1時間腹腔鏡組（n=5 7）對照組（n=5 7）

HO-1是HO的一種異構體，屬于應對應激反應的細胞保護分子，HO-1還可誘導免疫抑制。當機體、細胞因手術、感染而出現應激狀態時，大量的HO-1將被合成并參與氧化應激、炎性反應，產生抗炎、抗氧化等細胞保護功能[12]。研究發現，術后人體中HO-1的變化與C反應蛋白相似，均可在術后1～3天內升高，并且患者的手術創傷越大，其表達水平越高[13]。本研究中，術后24 h，兩組患者的血清HO-1水平均較本組術前升高，但腹腔鏡組患者的血清HO-1水平明顯低于對照組（P＜0.01）。YKL-40屬于哺乳動物幾丁質酶樣蛋白家族成員，其分子量約為4000 Da[14]。YKL-40主要由活化的巨噬細胞、中性粒細胞等免疫活性細胞合成，該物質具有多種生理功能，如參與細胞分化、增殖、炎性反應及抗凋亡等。YKL-40在臨床中還被作為急性相蛋白，當機體處于炎癥狀態時，其表達水平將升高25%以上，相較于C反應蛋白，YKL-40預測全身性炎性反應性疾病的靈敏度和特異度更高[15]。本研究中，術后24 h，腹腔鏡組患者的血清YKL-40水平明顯低于對照組（P＜0.01），可能與腹腔鏡手術創傷更小，患者的炎性、應激反應更輕微有關。上述結果提示，腹腔鏡組患者的術中損傷更小，炎性、應激反應以及第三間隙效應更輕微。但由于本研究的樣本量較少，樣本地域來源狹窄，還存在一定的不足。

綜上所述，腹腔鏡結腸癌根治性手術治療結腸癌較傳統開腹手術的創傷小，且炎性、應激反應以及第三間隙效應更輕微。