超敏C-反應蛋白及白蛋白對心力衰竭患兒病情嚴重程度評估作用的研究

邱梅冰，金 伶

(廣西柳州市人民醫院兒科，廣西 柳州 545006)

心力衰竭(心衰)是兒童常見疾病之一，在兒科有較高的住院率及死亡率，且其診療費用在兒科中也是較高的，因此是目前較為關注的公共衛生問題[1]。兒童的心力衰竭臨床癥狀、體征不典型，不容易早期識別，容易發生誤診漏診情況，嚴重者可危及患兒生命。對心力衰竭患兒病情危重程度的識別有助于制定最佳的治療策略，從而降低兒童心力衰竭的病死率。近年來，利用多種生物標記物分子在心力衰竭的診斷和預后評估發揮了重要作用[2]。本研究通過對我院收治的133例心力衰竭患兒進行血液學指標N 端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptied ,NT-proBNP)、紅細胞體積分布寬度(red cell distribution width ,RDW)、超敏C-反應蛋白(hypersensitive c-reactive protein ,hs-CRP)、血清白蛋白(albumin, ALB)、鈉離子(Na+)、鉀離子(K+)水平測定，以期發現對心力衰竭危重程度評估有意義的生物標志物，為心力衰竭患兒的臨床救治提供參考。

1 資料與方法

1.1病例選擇：選擇2016年1月～2018年2月我科收治的心力衰竭患兒，心衰的診斷參照中華醫學會兒科學分會心血管學組制定的《小兒心力衰竭診斷與治療建議》中的改良Ross分級評分法，以≥3分作為診斷心衰的參考標準。共入選133例，其中男78例，女55例，年齡2個月～14歲。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2研究方法：根據診斷為心力衰竭時的改良Ross評分分為輕度心衰組(3～6分)、中度心衰組(7～9分)、重度心衰組(10～12分)，其中輕度心衰組68例，死亡率2.9%(2/68)；中度心衰組39例，死亡率15.3%(6/39)；重度心衰組26例，死亡率50%(13/26)。

1.3觀察指標：所有患兒診斷為心力衰竭時均進行改良Ross分級，對NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+進行檢測。

1.4統計學處理：采用SPSS22.0 軟件包進行統計學分析，結果中計量資料組間比較采用秩和t檢驗，多因素分析采用有序多分類Logistic回歸分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1相關指標與心衰程度的單因素分析結果：NT-proBNP正常組有52例，其中病情輕、中、重度病例分別為32例、14例、6例；NT-proBNP增高組有81例，其中病情輕、中、重度病例分別為36例、25例、20例。RDW正常組有60例，其中病情輕、中、重度病例分別為33例、21例、6例；RDW增高組有73例，其中病情輕、中、重病例分別為35例、18例、20例。hs-CRP正常組有62例，其中病情輕、中、重度病例分別為41例、13例、7例；hs-CRP增高組有71例，其中病情輕、中、重度病例分別為27例、26例、19例。Na+正常組有79例，其中病情輕、中、重度病例分別為44例、24例、11例；Na+降低組有54例，其中病情輕、中、重度病例分別為24例、15例、15例。K+正常組有108例，其中病情輕、中、重度病例分別為57例、30例、21例；K+降低組有25例，其中病情輕、中、重度病例分別為11例、9例、5例。ALB正常組有90例，其中病情輕、中、重度病例分別為54例、26例、10例；ALB降低組有71例，其中病情輕、中、重度病例分別為14例、13例、16例。比較病情危重程度輕度、中度、重度組的NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+，提示hs-CRP升高組比正常組病情危重程度高(Z=-3.544，P<0.001)，ALB降低組比正常組病情危重程度高(Z=-3.551，P<0.001)，而NT-proBNP、RDW、Na+、K+與心力衰竭病情危重程度無關。見表1。

表1 相關指標與心衰程度的單因素分析結果(例)

2.2多因素Logistic回歸分析結果：改良Ross評分、hs-CRP改變、ALB改變是心衰患兒病情危重的危險因素(P<0.05)，OR值(95%CI)分別為(-2.342～-0.406)、(-1.595～-0.086)、(-1.647～0.120)，而NT-proBNP、Na+、K+、RDW與心衰患兒病情嚴重程度無顯著關聯。見表2。

表2 相關指標與心衰程度的有序多分類logistic回歸分析結果

3 討論

兒童心力衰竭是由多種因素互相作用而導致的一種臨床綜合征，其發病機制復雜，涉及神經激素調節、炎性反應、氧化應激、細胞外基質矩陣重建、心肌細胞損傷等生物過程，在每個過程中均有反映其特異性的生物標志物。這些生物標記物已經逐漸吸引了研究人員的興趣，因為生物標志物與疾病的病理生理機制密切相關，因此可為臨床提供重要的信息，有助于對心力衰竭嚴重程度的識別，從而對心力衰竭進行病情危險度分層[3]，及時提出指導性的治療。目前在成人心力衰竭的研究中，多種生物標志物被認為可預測病情的嚴重程度，目前研究熱點包括有NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB等[4-7]。生物標志物在成人心力衰竭的診斷和預后中具有重要的作用。這些生物標志物是否可以應用于兒童，目前尚未明確。有人認為它們在兒童中的敏感性和特異性是相似的。但兒童與成人的心力衰竭病因不同，成人心力衰竭最常見的原因，包括缺血、高血壓和瓣膜[8]，很少發生在6歲的兒童，而兒童先天性心臟病、心肌病和蒽環類藥物中毒是造成心力衰竭的主要原因[9]。同時由于發育的因素，兒童從出生到青春期的年齡變化以及基因表達譜β-腎上腺素能信號的差異，成人數據尚不能直接應用于兒童中，再加上相關研究的數據尚少，因而限制了生物標志物在兒童領域中的應用[10]。

本研究發現NT-proBNP、Na+、K+、RDW與心衰患兒病情嚴重程度無顯著關聯，改良Ross評分、hs-CRP改變、ALB改變是心衰患兒病情危重的危險因素。本研究根據改良Ross標準診斷輕度心衰組68例，其中死亡率2.9%(2/68例)；中度心衰組其中死亡率15.3%(6/39例)；重度心衰組26例，其中死亡率50%(13/26例)。比較病情危重程度輕度、中度、重度組的NT-proBNP、RDW、hs-CRP、ALB、Na+、K+，提示hs-CRP升高組比正常組病情危重程度高，ALB降低組比正常組病情危重程度高，提示在兒童心力衰竭中hs-CRP及ALB可預測患兒病情的危重程度。

炎性反應在心力衰竭的病理生理中起著關鍵作用。研究證實，內源性細胞因子參與了心力衰竭的進程，患者血液中多種炎性生物標志物升高[11]。從分子和流行病學的角度研究較多的生物分子是CRP。CRP是五肽家族的一種血漿蛋白，是目前臨床上應用最廣泛和公認的評估炎性反應的標志物。目前，它是心血管領域研究最深入的分子之一。高CRP水平已被證明在心力衰竭中具有重要的預后和治療意義[12]。采用超敏感檢測技術檢測的CRP即hs-CRP，即使是較低水平的CRP也能精準地檢測，提高了試驗的靈敏度和準確度，是區分低水平炎性反應狀態的靈敏指標，可以用來反映炎性反應的嚴重程度。目前認為，不論引起心力衰竭的何種病因，較高的hs-CRP濃度與更嚴重的病情、左心室射血分數降低、生活質量和治療效果差有關[13]。本文的結果顯示，隨著hs-CRP的增高，心力衰的危重程度增加，與此一致。

ALB是血漿白蛋白的重要組成部分，由肝臟合成，具有維持血漿滲透壓、結合和運輸物質、抗休克、抗氧化等生理功能，通常被認為是反映營養狀況及疾病危重程度的指標之一。低蛋白血癥在心力衰竭患者中很常見，可能的病理機制有營養攝入減少、代謝活性增加和肝合成減少等造成的營養不良。除此以外，血液稀釋、高代謝活性、慢性炎性反應、蛋白尿等機制也可能發揮作用[14]。ALB水平越低，營養狀況越差，對治療的反應性越差，生存期越短。研究表明在心力衰竭患者中低蛋白血癥與預后不良有關[15]。Arnaud Ancion等對546例急性非缺血性心力衰竭患者研究，認為入院時血清白蛋白水平可作為急性非缺血性心力衰竭的一個簡單預后因素，低白蛋白血癥(<34g/L)對預測院內死亡有較好的敏感性(78.8%)和特異性(75%)，即低白蛋白血癥與住院死亡率增加有關，特別是在老年患者中[16]。趙安等人的研究中發現心力衰竭組的ALB濃度明顯低于健康組,且隨著心功能分級增高,其濃度也隨之降低[17]。本研究中發現合并低白蛋白的心衰患兒病情嚴重程度明顯高于正常白蛋白組，提示在兒童心衰中，ALB水平亦可成為病情危重程度的指標。

綜上所述，本研究結果顯示hs-CRP及ALB水平均可成為預測兒童心力衰竭病情嚴重程度的指標，此兩項指標檢測手段非常成熟，簡便易行，檢測費用低，尤其適用于基層單位開展，聯合改良Ross評分可對心力衰竭患兒病情嚴重程度更好的識別，為制定治療策略提供依據。本次回顧性研究不足之處為單中心研究，樣本量小，hs-CRP及ALB水平與兒童心力衰竭病情嚴重程度相關性尚需進一步研究。