全髖關節置換術患者快速康復臨床護理路徑的構建

黃月嬌，許妹仔，譚永花，李佳鳳，陳 丹

(中山大學附屬第八醫院骨科，廣東 深圳 518033)

全髖關節置換術(total hip arthroplasty，THA)是臨床上廣泛應用的治療股骨頭壞死、股骨頸骨折、髖關節骨性關節炎等關節疾病的有效手段。快速康復外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)是指基于循證醫學證據，采用圍手術期優化措施，減輕圍手術期機體的應激反應，從而更好地預防術后并發癥并加快患者術后恢復，縮短患者術后康復時間[1]。髖關節置換術患者快速康復可有效縮短患者住院時間，顯著提高患者生活質量和滿意，增加經濟效益[2]。臨床護理路徑(Clinical nursing pathway，CNP)是協助護理人員有計劃、有目的、有預見性地進行護理工作的工具，包括入院、檢查、治療與用藥、圍術期和出院等多個環節，健康教育貫穿始終，在疾病發生、發展、轉歸過程中使患者對健康教育的需求可以得到滿足[3]，配合各項治療與護理，提升依從性，從而達到最佳的治療和護理效果。本研究將快速康復外科理念應用于髖關節置換術診療護理環節中，構建髖關節置換術患者快速康復的臨床護理路徑，以期規范護理行為和提升護理質量，為進一步促進骨科快速康復的發展提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：本研究成立了包括骨科學、護理學、康復學和麻醉學在內的9名醫療護理專家(其中正高職稱2人，副高職稱3人，中級職稱1人、初級職稱2人)的臨床護理路徑核心小組，主要任務是文獻查閱，在文獻回顧、證據分析等基礎上，制定全髖關節置換術患者快速康復的臨床護理路徑條目框架，編制專家咨詢表，遴選函詢專家，回收問卷，數據分析，整理并提取意見。本次研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2臨床護理路徑構建方法

1.2.1文獻回顧：本研究以“髖關節置換術” “快速康復”“臨床路徑”“臨床護理路徑”及其同義名詞等的中英文單詞為關鍵詞，通過檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、Embase、Cochrane Library等數據庫中2009年～2019年的相關文獻，篩選并閱讀大量文獻，以循證為基礎的系統評價性文獻和較高質量的隨機對照試驗結果為主，同時重點參考國家衛健委頒布的2019年版的骨科臨床路徑中的“股骨頭壞死人工髖關節置換術臨床路徑”及相關臨床路徑[4]；參考2016年版《中國髖、膝關節置換術加速康復——圍術期管理策略專家共識》等[5]和2018年版《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南》[1]，及促進術后恢復學會(ERAS)發布的《2019年ERAS建議：全髖關節置換術和全系關節置換術圍術期護理共識聲明》[6]等。在循證的基礎上通過文獻回顧和證據分析篩選出質量等級較高的證據，作為構建全髖關節置換術患者快速康復臨床護理路徑中條目池的參考依據。

1.2.2病歷回顧：系統回顧分析2018年1月～2018年12月收治于我院行髖關節置換手術患者48例，從中提取患者基本情況、診療護理項目(醫囑項目和非醫囑項目)、住院時間、住院費用、術前等待天數、并發癥發生情況等信息，作為制定臨床護理路徑住院天數和醫療與護理項目的依據。

1.2.3確定專家小組成員:專家遴選遵循代表性和權威性原則，專家入選標準：① 就職于三級甲等綜合性醫院，有豐富的骨科、外科、護理管理等臨床工作經驗；② 在與骨科相關的臨床醫療或護理領域工作15年以上；③專業技術職稱在中級及以上；④具有本科及以上學歷；⑤愿意參與配合本研究。本課題選取深圳、廣州、佛山共 15 位專家進行咨詢。入選專家包括骨科、關節科、康復、麻醉科主任共6名、大外科、骨科、手術室護士長共6名、骨科、康復科、麻醉科醫生共3名。咨詢專家中男性5人(33.3%)，女性10人(66.7%)，平均年齡為46.0±5.25歲；其中博士5名(33.3%)，碩士5名(33.3%)，本科5名(33.3%)；高級職稱6人(40%)，副高級職稱6人(40%)，中級職稱3人(20%)。

1.2.4編制專家咨詢問卷：專家咨詢問卷內容包括：①第一部分：簡要說明研究背景、目的、填表說明及要求。②第二部分：THA患者快速康復的臨床護理路徑條目池，分為6個一級指標，24個二級指標，61個三級指標。要求專家按照 Likert 5級評分，對各項指標的重要性程度進行判定，判定等級為非常不重要、不重要、一般、重要、非常重要，分別賦予 1～5 分。同時設置“修改意見”欄、“需要增加的指標”欄 和“專家建議”欄，請專家予以說明。③第三部分：專家情況調查表，由專家基本情況、包括學歷、職稱及專家對指標的熟悉程度和判斷依據等內容。熟悉程度分為：很熟悉、熟悉、一般熟悉、不熟悉和很不熟悉，分別賦值 1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。判斷依據按大、中、小三個等級依次賦值為實踐經驗(0.5、0.4、0.3)，理論分析(0.3、0.2、0.1)，國內外參考文獻(0.1、0.1、0.1)，主觀判斷(0.1、0.1、0.1)。

1.2.5專家咨詢：采用德爾菲專家咨詢法，通過E-mail、微信或發放和回收紙質問卷征求專家意見。回收第一輪咨詢問卷后，根據咨詢結果，結合專家意見，經課題組成員討論后調適、刪除或增加條目，編制成第二輪咨詢問卷發放給專家，收回問卷后對結果再次進行整理與分析，通過輪回征詢及反饋，直至專家意見基本趨于一致時結束調查。本研究共完成兩輪專家咨詢。

1.3統計學方法：采用SPSS20.0軟件進行數據統計分析，采用專家積極系 數、權威系數、專家意見的協調程度檢驗函詢的可靠性。以重要性賦值均數、變異系數、Kendall's協調系數表示專家意見的協調程度，用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1專家的積極系數、權威系數、協調系數：兩輪函詢均發放函詢問卷15份，回收 15 份，均為有效問卷，有效回收率為100%，表明專家對函詢內容有較高的積極性。本研究中專家的熟悉程度系數為0.88，判斷依據系數為0.84，權威系數為0.86。變異系數反映專家對某一條目評判意見的一致性，本研究兩輪咨詢各級指標的重要性賦值均數和變異系數，見表1。協調系數(W)表示專家對全部條目評價意見的協調程度，專家咨詢意見協調程度結果見表2。

表1 專家咨詢指標的重要性賦值及變異系數

表2 專家咨詢意見協調程度

2.2專家咨詢結果：第1輪有12名專家(80%)提出修改意見和建議，第 2 輪有 2名專家(13%)提出3條修改意見或建議。按照同意率>75%的標準，結合專家意見，查找文獻，經臨床路徑研究小組成員討論后，總結專家觀點，修正原有觀點，對條目進行修改、刪除和增加。第1輪咨詢：1 級指標 6個，2 級指標 24 個，3 級指標 61 個。1 級指標無變化；2 級指標刪除條目8條，修改條目9條，增加條目4條，包含醫囑管理、健康宣教、藥物管理、安全管理、護理措施和康復指導六大模塊；3 級指標中住院第 1天護理處置中增加 1 條；術前日健康宣教增加 3 條；手術日在促進康復刪除 2 條，患者安全中修改 1 條，增加 2 條；術后第 2～3 天促進康復增加2 條；術后 3～5 d 營養刪除 1 條，增加 1 條，導管護理修改1條，增加 2 條；術后 5～8 d 促進康復修改 1 條，增加 3 條；術后 9～15 d 患者安全刪除 1 條，健康宣教增加 1 條，出院日護理評估修改 1 條，增加 1 條，康復指導增加 2 條，健康教育增加 1 條。第 2 輪咨詢：有專家提出營養指導內容應細化，包括每天蛋白質攝入的量化指導；指導正確的姿勢和活動應具體為預防髖關節脫位的姿勢和活動方法；需復診的特殊情況應具體寫清楚。確定后的臨床護理路徑1級指標6個，2 級指標26個，3 級指標64個。

3 討論

3.1函詢結果的科學性：醫療護理工作者經驗的合理綜合以及循證醫學證據的利用是臨床護理路徑設計的重要環節[7]。本研究采用文獻研究、病歷回顧、專家共識等方法構建全髖關節置換術患者快速康復的臨床護理路徑，嚴格把控專家函詢實施質量，專家涉及醫療、護理、管理等多專業領域，較好地避免了因主觀性、專業限制等因素而產生的偏倚。兩輪專家函詢回收率均為100%，專家的熟悉程度系數為0.88，判斷依據系數為0.84，權威系數為0.86，均>0.70，表明專家積極程度、權威性較高，有較好的可接受信度[8]。兩輪變異系數波動范圍分別為 0.12～0.19、0.07～0.13，均<0.25，說明專家意見趨向集中[9]。協調系數在0～l之間，W值越接近 1，提示專家協調程度越好，對函詢條目認同程度越高[10]。本研究兩輪函詢專家協調程度分別為0.33～0.57、0.47～0.64，具有較好的協調程度，P<0.01，差異有統計學意義，表明專家可信程度較高。

3.2構建全髖關節置換術患者快速康復的臨床護理路徑的必要性：隨著老齡化社會的加速，老年人股骨頭壞死、股骨頸骨折的發生率逐年上升，髖關節置換術現已成為老年人治療髖部骨關節損傷的主要治療手段。但髖關節置換術術后并發癥較多，如疼痛控制不理想及康復鍛煉不到位，易導致關節脫位，手術效果受到嚴重影響[11]。髖關節置換術患者的入院、圍手術期及至出院的診療、護理環節中的全程健康宣教和康復管理顯得尤為重要。近十余年來，我國對加速康復外科的理念及其路徑普及和應用有了較為迅速的發展[1]。研究顯示，采用快速康復路徑可使髖膝關節置換患者實現手術后0～3 d出院，能夠有效降低患者應激水平，減少術后并發癥、減輕患者疼痛程度，加快患者康復[12-14]。臨床護理路徑有助于規范護理行為，是促進護理質量的管理手段。同時臨床護理路徑使診療護理的程序性得到強化，加強護理規范，使護士有預見性地完成各項工作，具有積極的引導作用[15]。研究顯示，快速康復臨床護理路徑能夠有效提高全髖關節置換術后患者的康復效果[16]。因此，本研究通過文獻研究，病歷回顧以及參考指南證據，基于德爾菲專家咨詢結果，規范地構建了基于快速康復理念的全髖關節置換患者的臨床護理路徑，為促進快速康復理念在全髖關節置換術護理應用提供實踐依據。

綜上所述，本研究構建的全髖關節置換術快速康復臨床護理路徑涵蓋內容全面、規范、詳細、簡便、易操作，可為快速康復理念在臨床骨科護理應用提供科學指導和參考。但本研究仍屬于探索階段，有待進一步開展應用研究，不斷完善本研究路徑，為進一步規范骨科快速康復臨床護理行為提供參考。