全國名中醫王晞星教授治療腫瘤相關性聲帶麻痹經驗

王利民 牛婕 寧博彪

摘要：介紹王晞星教授治療腫瘤相關性聲帶麻痹經驗。認為腫瘤相關性聲帶麻痹發病以臟腑虛損為本、聲門邪實為標。臨證以調和臟腑、陰陽、氣血為主，化痰、散瘀、祛風為輔，攻補兼施，寒熱并用，療效顯著。并附驗案1則。

關鍵詞：腫瘤相關性聲帶麻痹;慢喉瘖;王晞星;名醫經驗

聲帶麻痹（Vocal cord paralysis;VCP）是指喉內肌肉不同程度地失去神經支配而導致聲帶活動受限或固定、聲帶運動障礙的一類疾病[1]。腫瘤相關性聲帶麻痹多由頭頸胸部惡性腫瘤炎性浸潤、腫塊及轉移淋巴結壓迫、外科手術創傷、放射線損害等多因素引發，導致喉部肌肉、關節、神經組織不同程度的機械性或化學性損傷，聲帶及環杓關節活動障礙，表現為聲音嘶啞、咽喉疼痛，甚者不能發聲、飲水嗆咳、呼吸困難。西醫以發聲訓練、營養神經藥物及手術治療為主[2]，創傷大，費用高，易復發。腫瘤相關性聲帶麻痹者體質薄弱，手術禁忌多，中醫藥治療廉、便、驗，優勢明顯。

王晞星教授，全國名中醫，第四批全國名老中醫學術經驗傳承指導老師，行醫四十載，在腫瘤疾病及相關并發癥的治療上具有豐富的臨床經驗，診治腫瘤相關性聲帶麻痹方靈效驗，筆者有幸侍診，現將其經驗略輸一二。

1 中醫溯源

“聲帶麻痹”屬于中醫“慢喉瘖”的范疇，“瘖”同“喑”，亦可稱為“久病失音”、“喉破”、“金傷聲碎”等[3]。“喑”病由來已久，古籍《內經》即有“喑”做病名、證名的記載，如《素問·脈解篇》中所述：“所謂入中為喑者，陽盛已衰故為喑也”。先者曾對其病因病機進行探討：如《素問· 宣明五氣篇》云：“五邪所亂……邪搏于陰側則陰氣受傷，而發為音啞之疾”，認為“中風，傷暑，飲食勞倦，傷寒，中濕”五邪搏結入陰而發為喑;元代《世醫得效方·喉病》中記載：“虛損憔悴，氣血不足，失聲音久喑”，從氣血虧虛角度揭示喑病本虛之機;又如《景岳全書》從臟腑功能而論，提出了“凡憂思過度，致損心脾而為喑”“肺燥而嗽，嗽久而暗者，此腎水枯涸之病也”“聲音之標在心肺，而聲音之本則在腎”;后清張溫所著《張氏醫通》云：“喉中聲嘶者……名喉喑，亦為風寒所客……”，辨喑為風寒之邪阻肺，氣道不通所致。隨著中醫藥科學技術的發展，歷代醫家對其病因病機的認識不斷完善，治療理論也日益豐富。

2 臨證經驗

王晞星教授認為腫瘤相關性聲帶麻痹病位在喉，涉及肺、脾、肝、腎，臨床辨證以臟腑虧虛為本，聲門邪實為標，治療應立足整體，在調和臟腑、氣血、陰陽之時，輔以化痰、散瘀、祛風等，重視引經藥，歸經藥物的應用，標本兼顧，攻補兼施，隨癥加減。

2.1 病位在喉，責之臟腑

2.1.1 養護肺臟滋門戶 肺為金臟，主氣，司呼吸。《太平圣惠方·咽喉論》記載：“喉嚨者……主肺氣流行，故為肺系”，喉為肺之門戶，代肺受邪。癌毒性猛，易傷正氣，克于肺臟，氣陰兩虛，喉竅失養，聲門不利，癥見聲音喑啞，氣短懶言，干咳少痰，舌淡，苔白，脈細，所謂“金破不鳴”也。王教授以補中益氣湯合生脈散為底方，方加桔梗、木蝴蝶、蟬蛻引藥入肺經，培土生金，益氣養陰，利咽開音;陰虛化熱者，加黃芩、三葉青輔以清熱;煉液為痰、壅滯咽喉者，加夏枯草、膽南星、浙貝母化痰散結;口干咽燥甚者，加天花粉、玉竹;咳嗽痰中帶血，加白茅根、側柏葉;咽痛明顯者加銀花、馬勃、牛蒡子。

2.1.2 柔利肝膽調氣機 癌癥給患者帶來了沉重的心理負擔，臨床常見患者表現出聲音嘶啞、如物梗喉、納眠不佳、精神抑郁、胸脅脹悶等癥狀，脈應指弦，甲狀腺癌、乳腺癌合并聲帶麻痹患者中尤為明顯。王教授認為，此為情志不暢，肝失疏泄，氣機阻滯，結于頏顙，導致聲音嘶啞甚則不能發聲。《靈樞·經脈》云：“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后，上入頏顙”，闡明了肝經不利可致咽喉疾患的機理;《景岳全書·聲音》記載：“聲由氣發，氣實則聲壯，氣虛則聲怯，故欲察氣之虛實者，莫先乎聲音”，強調了氣機對發聲的影響。王教授主張以疏利肝膽，調暢氣機為治療原則，“病癥結合，專病專方”。根據腫瘤發病部位不同：鼻咽癌之喉喑者，予小柴胡湯加減，疏肝解郁，利膽清熱，加桔梗、木蝴蝶等引經藥，利咽開音;放療后口咽干燥者為津液耗傷，加玄參、麥冬、五味子養陰生津潤燥;舌苔黃膩、痰熱之象甚者，加白花蛇舌草、山豆根、山慈菇，清熱解毒化痰。甲狀腺癌、乳腺癌合并聲音嘶啞者，選逍遙散加味，調達肝木，散氣血之郁，佐以木蝴蝶、蟬蛻、馬勃、僵蠶等藥物滋養咽喉，祛風化痰，利咽開音。

2.1.3 健脾養腎固本元 脾主運化，處中焦，其脈屬脾絡胃，上膈挾咽，連舌本，散舌下，布散水谷精微，為后天之本。脾臟虧虛，氣血乏源，聲門失養則喉喑;另一方面，脾土健則金氣有源，中氣不足，聲門鼓動無力則見聲音嘶啞，言語不利。腎主納氣，居下焦，其經上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本，為先天之基。《醫門補要》所言：“腎為聲音之根，肺乃腎氣之戶”，腎為聲音之根，故有《羅氏會約醫鏡》論述“ 腎陰充足，則水能制火，而肺以安，庶金清而亮”。腎精虧損，攝納無權，肺氣無根;腎陰不足，虛火循經上灼，咽喉所傷，聲嘶喑啞。王教授認為腫瘤邪毒伐土竭水，中晚期患者往往肺脾腎三臟虧虛，癥見發聲不利，言語低微，乏力納差，耳鳴眼花，失眠健忘，尿頻便稀，舌淡胖或萎小，脈沉細無力等。此類患者當注重調補脾腎，養護肺臟。肺脾氣虛甚者，以補中益氣湯加減，黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣，培土生金，升麻、桔梗引藥入肺，助氣血布散咽喉，加木蝴蝶、蟬蛻清利咽喉，肺脾同治;肺腎陰虛為主者，以百合固金湯為主，生地、熟地養陰涼血，補腎填精，白芍、歸身滋陰養血，柔肝保肺，百合、麥冬清潤肺燥，清虛火而止咳利咽，玄參清熱養陰降火、利咽解毒，金水相生，使聲出有源。

2.2 調補之余，攻逐邪據

2.2.1 輔以化痰 “痰生百病”，頑病固疾皆可從痰論治[4]。腫瘤合并聲帶麻痹患者中癥見聲音嘶啞，咽喉不利，喉間異物感或痰黏不爽，常需以“咳”“咯”清嗓，檢查見咽壁粗糙，淋巴濾泡多，咽喉結節或聲門肥厚者，為陰液不足，虛火內生，煉液為痰，痰凝聲門而喉喑。王教授認為腫瘤致病本多由痰毒作祟，二者不謀而合，在辨別臟腑寒熱虛實的基礎上，應輔以化痰，常用浙貝母，夏枯草，山慈菇，僵蠶，膽南星等祛痰藥物，除此之外，還需結合燥濕，開郁，行氣，軟堅等治法。

2.2.2 佐以散瘀 久病多瘀，咽壁暗紅，舌下絡脈曲張，癥見聲音嘶啞，咽喉刺痛，舌質暗，有瘀斑瘀點者，為瘀阻聲門，脈絡不利。辨有瘀滯者，王教授常以會厭逐瘀湯為合方，若瘀中有虛熱者加丹皮、丹參，瘀中有寒者加紅花、桂枝、吳茱萸之屬;除此之外，治瘀不忘氣，辨有氣滯血瘀者，見喉中卡塞，胸悶不暢，加川芎、片姜黃類藥行氣活血;若為氣虛血瘀者，加黃芪、太子參等益氣之品。

2.2.3 助以祛風 風為百病之長，易襲陽位，易為合邪。腫瘤患者中不乏衛表虧虛，腠理疏松者，季節更替或氣候變化時易感冒，常加重聲音嘶啞癥狀;痰邪挾風、血虛生風、陰虛風燥者屢見不鮮，風邪不去，他邪難除，經絡不利，喉喑難愈。王教授在治療本病時注重“祛風”藥物的運用。風寒犯肺者，加細辛、防風;風熱者加薄荷、蟬蛻、絲瓜絡;風痰合邪者加僵蠶、皂角刺;血證生風者重在治血，循古法“治風先治血，血行風自滅”;陰虛風燥者加沙參、玉竹、麥冬、百合等。

3 典型病案

朱某，男，56歲。首診日期：2019年3月5日。

患者右肺腺癌術后化療后繼發右肺門及右鎖骨上淋巴結轉移，1月前行轉移淋巴結放療后出現聲音嘶啞，外院確診為右側聲帶麻痹，對癥及營養神經治療后效果不明顯。經病友推薦至王教授門診。刻下癥見：喑啞咽痛，乏力氣短，間斷咳喘，痰白不利，納眠差，二便調，舌質暗淡，苔白厚，舌下脈絡迂曲，脈弦細。查體：懸雍垂暗紅，咽后壁少許淋巴濾泡，扁桃體未見腫大，咽部未見充血。

中醫辨證：肺脾兩虛、痰瘀互結。治法：補脾益肺，化痰散瘀，利咽開音。處方：生黃芪30 g，太子參15 g，炒白術10 g，升麻6 g，柴胡10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，桔梗9 g，浙貝母30 g，龍葵30 g，制桃仁10 g，紅花10 g，蟬蛻10 g，木蝴蝶6 g，冬凌草30 g，炙甘草6 g，20劑，水煎200 mL早晚溫服。

二診（2019年3月16日）：刻下：患者乏力減輕，咳嗽咳痰減少，聲音嘶啞略減，多言后咽部刺癢疼痛，活動后乏力、胸悶氣短，納眠及二便可，舌紅，苔白，脈弦細。視診可見咽后壁略紅。

中醫辨證：肺脾兩虛、風痰瘀互結。治法：補脾益肺，化痰散瘀祛風。前方黃芪加量至60 g，加炒僵蠶10 g，皂角刺15 g，夏枯草30 g，繼服14劑。

三診（2019年4月2日）：刻下：精神好轉，聲音嘶啞較前明顯減輕，咽喉癢痛緩解，睡眠改善，活動后胸悶氣短，舌淡，有齒痕，苔白，脈細。

中醫辨證：肺脾兩虛、風痰瘀互結。治法：補脾益肺，化痰散瘀祛風。方藥：生黃芪60 g，太子參15 g，炒白術10 g，升麻6 g，柴胡10 g，清半夏10 g，陳皮10 g，桔梗9 g，浙貝母30 g，龍葵30 g，蟬蛻10 g，木蝴蝶6 g，冬凌草30 g，炒僵蠶10 g，夏枯草30 g，炙甘草6 g，30劑。

患者六診時聲音嘶啞癥狀消失，外院復查喉鏡提示聲帶活動度良好，未見明顯異常。后間斷隨診至今，未再復發。

按 患者系肺癌合并聲帶麻痹，王教授辨其證為肺脾兩虛、聲門失養，痰瘀互結、脈絡不利。以補脾益肺，化痰散淤立法，輔以利咽開音。選方補中益氣湯合會厭逐瘀湯加減，方中重用黃芪補中益氣，緩解癌因性疲乏;易人參為太子參，平補脾肺、主治肺虛咳喘不利;白術，陳皮，半夏燥濕健脾和中，與黃芪、太子參共奏培土生金之效;升麻、桔梗、木蝴蝶歸肺經，升清布散，保肺利咽，可載藥上行咽喉，體現了“治上焦如羽，非輕不舉”的思想;方取會厭逐瘀湯中化瘀通絡之桃仁、紅花，散咽喉瘀滯;蟬蛻、冬凌草、龍葵可有效緩解咽喉腫痛，為治療喉喑良藥。“癢為痛之漸”，患者二診時聲嘶減輕，癥見咽喉刺癢，王教授認為其屬痰瘀之邪動搖之象，“癢”亦提示痰瘀挾“風”，故乘勝追擊，加蟲類藥炒僵蠶搜絡去邪，以皂角刺、夏枯草，加強軟堅散結之功。患者堅持復診，每診皆可見癥狀減輕，王教授堅持以調和臟腑，攻逐邪據為治療大法，早期攻補并重，后期注重以調補肺脾，六診時癥狀消失，檢查正常，為治愈[5]，后隨診未見復發。

4 小結

腫瘤相關性聲帶麻痹是頸胸段惡性腫瘤的常見并發癥，病機復雜，纏綿難愈。王晞星教授認為其病位在咽喉，根源在臟腑，基本病機為臟腑虛損、聲門邪實，主張以“和法”為治療大法，以調和臟腑、陰陽、氣血等為主，輔以化痰、散瘀、祛風，攻補兼施，寒熱并用，驅邪不傷正，扶正不留邪。王教授認為聲門位于五臟之巔，普通藥力難以到達，靈活應用引經藥、歸經藥、蟲類藥物可使療效更佳。除此之外，還需患者配合以科學飲食，忌煙酒、辛辣，忌過度用嗓，保持良好的情緒。

參考文獻：

[1]吳淋蓉，葉棟，沈志森.聲帶麻痹的診治進展[J].現代實用醫學，2018，30（9）：1123-1124.

[2]楊彩榮，王廣科，劉宏建.三種嗓音疾病的診治分析[J].醫藥論壇雜志，2017，38（9）：176-178.

[3]宋慶軍，王文春.針灸推拿加中藥治療聲帶麻痹臨床觀察[J].針灸臨床雜志，2009，25（8）：12-13+58.

[4]姚秀玲.痰生百病瑣談[J].內蒙古中醫藥，2011，30（24）：117-118.

[5]國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994：128.