內異消癥湯對輕度子宮內膜異位癥患者子宮動脈血流動力學的影響

楊岢 歐苑 楊麗娟

摘要：目的 運用經陰道彩色多普勒超聲技術評估內異消癥湯對子宮內膜異位癥（EMs）合并不孕癥患者子宮動脈血流的影響。方法 將60例輕度EMs患者分為治療組與對照組，治療組于手術治療前服用內異消癥湯1個療程（3個月經周期），對照組在等待擇期手術前不進行中醫治療。觀察2組術前最后1次排卵前子宮動脈血流動力學參數：收縮期最大流速（PSV），舒張末期流速（EDV），搏動指數（PI），阻力指數（RI），并記錄術后1年內的妊娠率和妊娠結局。結果 治療組PSV顯著高于對照組（P<0.05），PI、RI均顯著低于對照組（P<0.05），EDV略高于對照組，但無統計學差異（P>0.05）;術后1年內妊娠率，治療組顯著高于對照組（P<0.05），妊娠結局優于對照組（P<0.05）。結論 內異消癥湯可有效改善輕度EMs患者子宮動脈血流動力學狀態，提高手術治療后妊娠率，改善妊娠結局。

關鍵詞：子宮內膜異位癥;子宮內膜容受性;子宮動脈血流動力學參數

【Abstract】Objective：To evaluate the effect of Neiyixiaozheng Decoction on the treatment of uterine artery hemodynamics in patients with mild endometriosis（EMs）with infertility by transvaginal color doppler ultrasound technology. Methods：60 patients with mild EMs were divided into a treatment group and a control group. The treatment group took Neiyixiaozheng Decoction for 1 course of treatment（3 menstrual cycles）before surgery，and the control group did not undergo TCM treatment before waiting for elective surgery. The hemodynamic parameters of the uterine artery before ovulation，peak systolic flow veiocity（PSV），end diastolic flow veiocity（EDV），pulsatility index（PI），resistance index（RI）in the 2 groups before operation were observed，and the pregnancy rate and pregnancy outcome during the year were recorded after operation. Results：The PSV of the treatment group was significantly higher than that of the control group（P<0.05），The PI and RI were significantly lower than those of the control group（P<0.05），and the EDV was slightly higher than that of the control group，but there was no statistical difference（P>0.05）. The pregnancy rate within the next year was significantly higher in the treatment group than in the control group（P<0.05），and the pregnancy outcome was better than that in the control group （P<0.05）. Conclusion：Neiyixiaozheng Decoction can effectively improve the uterine artery hemodynamics in patients with mild Ems，increase the pregnancy rate after surgery and improve the pregnancy outcome.

【Key words】endometriosis，endometrial receptivity，uterine artery hemodynamic parameters

子宮內膜異位癥（EMs）是一種女性常見的婦科疾病，是指有生長功能的子宮內膜組織（腺體和間質）種植在子宮腔被覆黏膜以外的身體其他部位，生長、浸潤及反復出血，部分可形成結節及包塊，具有雌激素依賴性。本病多發生于育齡期婦女，可引起盆腔痛、痛經及性交困難，并常常導致不孕癥的發生。手術治療是目前學界較為公認的治療Ems、提高妊娠率的有效手段[1、2]，但近年研究發現，雖然手術可以消除因內異癥引起的盆腔內環境惡化、卵巢功能損害等導致不孕的重要因素，但EMs還會引起子宮內膜的容受性下降，包括與胚胎著床密切相關的細胞因子、蛋白表達以及血流動力學等方面的異常。手術無法有效改善這些因素，因而成為進一步提高治愈率、降低復發率的瓶頸[3-5]。而中醫藥在治療內異癥方面有自身獨特的優勢和特色，可顯著降低本病的復發率以及對盆腔內環境的改善具有較好的療效。

內異消癥湯為國家級名老中醫易修珍主任治療EMs的經驗方，前期臨床研究已經表明該方有較好的化瘀消癥、行滯止痛的作用，動物實驗也證明其對于內膜異位病灶的消磨具有顯著功效。結合目前對子宮內膜容受性的重視，本研究以彩色多普勒超聲技術為主要手段，觀察評估了內異消癥湯對EMs患者子宮動脈血流動力學的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2016年12月于云南省德宏州人民醫院婦產科及中醫科就診的輕度EMs患者60例，按隨機數字法分為治療組與對照組，并隨機選取30例正常孕前檢查、無反復激素治療、子宮肌瘤、婦科手術史婦女為正常組。

1.2 診斷標準 輕度EMs按美國生殖醫學協會子宮內膜異位癥分期（r-AFS分期）為標準，病情處于Ⅰ期及Ⅱ期的患者。納入標準：①年齡20～40歲育齡期有生育要求的婦女;②未避孕1年及1年以上未孕;③月經周期規律，21～35 d為1周期;④既往無盆腔手術史或內異癥服藥史;⑤無輸卵管阻塞、免疫性不孕等相關因素。排除標準：①患者受試前3個月曾有外源性激素用藥史;②合并有其他較嚴重或干擾本研究觀察指標的其他系統疾病患者;③丈夫因素導致不孕者。

1.3 研究方法 2組均于腹腔鏡手術前檢測相關子宮動脈血流動力學參數，包括：收縮期最大流速（PSV），舒張末期流速（EDV），搏動指數（PI），阻力指數（RI）。檢查時段為排卵期前，患者進行超聲卵泡監測，至卵泡發育至≥16mm，進行經陰道彩色多普勒超聲檢查，檢測子宮動脈血流動力學參數（收縮期最大流速、舒張末期流速、搏動指數、阻力指數）。

1.3.1 治療組 第1次月經恢復后，治療組患者月經干凈后開始服用內異消癥方水煎劑，主要藥物組成：黃芪30 g，當歸15 g，白術15 g，茯苓15 g，三棱9 g，莪術9 g，水蛭6 g，牡蠣（先煎）30 g，藁本10 g，肉蓯蓉10 g，浙貝母9 g，菟絲子15 g，甘草 6 g，用水浸泡30 min后煎煮，大火煮沸10 min后，繼續小火煎煮15 min，每日服藥3次，每日1劑，連續服藥1周后停藥。連用3個月經周期為1療程。

1.3.2 對照組 不采用以上中藥治療，術后按本院常規治療方案進行后續恢復與治療，術后每月排卵前再次檢測相關子宮動脈血流動力學參數，若懷孕則停止監測，其余患者后續隨訪至術后1年，記錄2組妊娠情況（妊娠率、妊娠結局）及月經相關情況。正常組則進行1周期的超聲卵泡監測，以及子宮動脈血流動力學檢查，以作參考。以上所有超聲檢查均由筆者1人，于本院B超室同一臺檢測儀器上完成，后續隨訪亦由筆者1人完成。

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件進行分析。當數據滿足方差分析條件，采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗;若不滿足方差分析條件，則采用多組秩和檢驗。以 P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組子宮動脈血流動力學參數情況 見表1。

2.2 2組手術后1年內妊娠情況 見表2。

2.3 2組治療后月經情況 見表3。

3 討論

研究顯示，EMs相關因素導致的不孕平均可占女性不孕患者總體30%左右，EMs患者中不孕的比例則高達30%～50%[6]。目前國內外學界均認為，任何單一采用非手術方法治療EMs無法提高自然妊娠率，而手術治療（主要為腹腔鏡手術）是改善EMs患者病情，提高臨床妊娠率的最有效手段，可有效提高患者妊娠率9%～50%[7]。但如前文所述，隨著相關研究的逐步深入，輕度EMs患者不孕的原因并非明顯的盆腔解剖結構異常，而是更多在于盆腔內微環境、免疫功能、卵巢功能以及子宮內膜容受性的異常，多種間質分子、細胞因子異常，抗原抗體系統、補體系統直接或間接被激活[8]，進而造成胚泡植入過程的異常，受精卵無法順利著床，導致著床失敗[9]。因此，即使通過手術使EMs患者的病灶消除，若其盆腔微環境、卵巢功能、子宮內膜容受性無法得到改善，妊娠率與妊娠結局仍舊無法得到明顯改善。

由于子宮內膜容受性的概念相對寬泛，多種相關的細胞因子、間質分子或蛋白等等均可對其造成影響，就目前研究狀況而言，雌孕激素受體、白介素因子家族、細胞黏附分子家族、基質金屬蛋白、同源框基因、腫瘤轉化因子、血管內皮因子等等，均可作為子宮內膜容受性的標志性指標[10]，但目前對于臨床實際診療而言，以上這些檢測指標必須通過排卵后至黃體中期的子宮內膜活檢方可進行準確測定，在目前國內的醫療環境與患者認知程度下開展難度極大，因此，以彩色多普勒超聲對子宮動脈血流的測定成為多數醫院進行觀察判斷子宮內膜容受性的主要依據之一[11、12]。Gunther等[13]研究就表明，當 PI<2 時，子宮容受性良好，妊娠率正常;隨著PI逐漸升高，妊娠率逐漸降低，當PI>3時，妊娠率明顯偏低。而對于RI，目前通常以認為RI<0.8作為正常標準[14]，張爍等[15]針對IVF-ET周期患者子宮血流參數與妊娠結局關系的研究發現人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日子宮動脈RI<0.67、PI<1.61時妊娠陽性率約為90%，而當子宮動脈RI>0.92、PI>2.06時妊娠率低于5%，提示血流參數顯示高阻力指數或未檢測到舒張末期血流時，預示著床的可能性很低。對于PSV與EDV的特征性意義目前尚不明確，有研究發現正常組PSV與EDV 比值（S/D）低于內異癥組，但結果統計無顯著性差異[16]。隨著技術的進步，三維超聲的出現有效彌補了二維超聲的不足，有效測量子宮內膜的容積血流參數，如血管指數（VI）、血流指數（FI）及血管血流指數（VFI），針對VI、FI、VFI的參考范圍亦有大量學者進行了研究，雖然截止目前尚無統一定論，但這為今后的技術方法與研究方向提供了重要參考[17]。

運用內異消癥湯治療EMs已有多年臨床及研究基礎，在術后使用可以有效防止異位病灶的復發[18-21]。從中醫學角度而言，該病的發病機制為痰瘀互結，應以祛瘀活血，消癥化痰為治療原則。內異消癥湯即以三棱、莪術有止痛消積、祛瘀破血，桃仁通調經脈，浙貝母散結化痰，同時還以黨參補氣養血，雞內金健運脾胃、化堅消積。祛瘀不忘生新，活血不忘補血。消除異位癥瘕的同時注重維護正氣，補益腎、脾，使胞宮正常藏泄、受孕、種子功能恢復正常。

綜上所述，本研究針對術前即使用內異消癥湯進行觀察，結果表明其對子宮局部血流灌注具有顯著的改善作用，結合前期相關研究表明，內異消癥湯雖然無法達到手術直接祛除病灶的效果，但仍可有效改善EMs患者子宮內膜容受性、緩解月經不規律、月經過少、痛經等癥狀，在腹腔鏡手術后及時進行中藥的干預治療，能夠有效的提高妊娠率，減少早期流產等不良妊娠結局，減少復發率，同時對月經量少、痛經等癥狀亦有良好的療效。值得進一步針對其作用機制開展研究。

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