改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯在單側大隱靜脈曲張手術中的麻醉效果

劉琴

邳州東大醫院麻醉科，江蘇邳州221300

現階段，大隱靜脈高位結扎加抽剝術是治療大隱靜脈曲張的常見手術方式之一，椎管內麻醉為術中常用麻醉方式[1]。雖然椎管內麻醉效果理想，但同時也有麻醉禁忌證存在，所以該麻醉方式在臨床應用過程中受到了一定限制[2-3]?，F階段，臨床麻醉過程中神經刺激儀與超聲技術得到了廣泛應用，使得外周神經組織麻醉效果提高[4]。對比傳統椎管內麻醉，神經阻滯過程中生命體征平穩性更高，術后頭痛、尿潴留、胃腸道反應等不良反應發生率更低[5]。鑒于此，該研究選取2017年6月—2019年6月在該院行單側大隱靜脈高位結扎加抽剝術的70例患者行對照性研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

70例患者于該院行單側大隱靜脈曲張手術，納入標準：①患者知情同意；②ASAⅠ～Ⅱ級；③獲得醫學倫理委員會批準。排除標準：①存在椎管內麻醉禁忌證；②意識障礙；③存在外周神經系統疾病；④擬穿刺部位感染。隨機將患者分為兩組，觀察組患者年齡55～80歲，平均年齡（65.12±1.28）歲；體重52～82 kg，平均（72.15±2.36）kg；共35例；男性23例，女性12例。對照組患者年齡56～79歲，平均年齡（65.09±1.12）歲；體 重53～81 kg，平均（72.09±2.33）kg；共35例，男性25例，女性10例。對比兩組基礎資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

術前所有患者均需禁飲、禁食，完善各項檢查，將外周靜脈通路開放；麻醉之前給予所有患者0.1μg/kg舒芬太尼（1 mL∶50 mg H20054171）、0.02 mg/kg咪達唑侖（2 mL∶2 mg H20067040）靜脈注射。

觀察組選擇平臥位，先選定腘窩，同時行坐骨神經阻滯：懸空膝部，消毒之后在腘窩皺褶上6～8 cm的位置采用便攜式超聲儀進行觀察，將超聲探頭頻率設置為12～14 MHz，可以觀察到處于搏動狀態的低回聲腘動脈,同時可以觀察到外側1～2 cm的位置有一個卵圓形的高回聲結構，為坐骨神經，PNS連接之后在腘窩外側皮膚位置進針，輔助性應用神經刺激儀，給予10 mL0.5%的羅哌卡因（75 mg∶10 mL H20140764）在坐骨神經周圍，患肢則保持稍微向外側展開的狀態；將超聲探頭放置在腹股溝韌帶水平放置，仔細尋找股神經，在神經刺激儀輔助下定位準確之后，于股神經周圍給予10 mL0.5%的羅哌卡因，然后再將髂筋膜位置在超聲圖像上進行確認，在相同穿刺點，沿著髂筋膜，給予10 mL0.5%的羅哌卡因，同時向內側移動超聲探頭，最終確認其內側位置在股動脈上方。

對照組則選擇在L2～3或L3～4間隙進行腰硬聯合阻滯，行蛛網膜下腔阻滯后（0.75%羅哌卡因1.5～1.7 mL），向頭端置入硬膜外導管（置管深度為3.5 cm），給予2～3 mL 0.5%的羅哌卡因（75 mg∶10 mL H20140764）作為實驗量，如果沒有特殊反應出現，妥善放置備用。

完成麻醉之后，觀察組患者每隔3 min對股外側皮神經、閉孔神經、股神經支配區域的皮膚、踝部以及小腿部位行針刺痛覺測試，對照組每3分鐘對踝部到 腹股溝韌帶位置行針刺痛覺測試；如果各項麻醉操作完成30 min之后，麻醉依舊未起效，則代表麻醉失??；麻醉后對患者各項生命體征變化情況進行密切監測，如果發現患者血壓降低30%，則要馬上給予其麻黃堿，同時將低血壓狀況及時糾正。

1.3 觀察指標

對比兩組麻醉術中麻醉效果、循環穩定情況以及術后48 h不良反應發生情況以及術后止痛效果對比。

麻醉效果評定標準：患者未感覺到疼痛，手術過程中也沒有應用鎮靜、鎮痛藥物的必要，則為優；若患者感覺到輕度疼痛，同時應用了少量鎮痛、鎮靜藥物，則為良；若出現明顯疼痛感，需要更換麻醉方式或者應用大量鎮靜、鎮痛藥物，則為差[6-7]。

循環穩定評定標準：血壓浮動超過20%視為循環不穩定，需要用血管活性藥來維持的血壓視為循環不穩定。

止痛效果：采用VAS（視覺模擬疼痛）評分進行評價，總評分在0～10分之間，0分表示無痛，10分表示疼痛劇烈。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 麻醉效果

觀察組麻醉優良率為94.29%，接近于對照組的97.14%，差異無統計學意義（χ2=0.348，P＞0.05），見表1。

表1兩組麻醉效果對比Table 1 Comparison of anesthesia effects between the two groups

2.2 術中循環穩定情況

觀察組麻醉術中循環穩定率為97.14%，高于對照組的65.71%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2兩組麻醉術中循環穩定情況對比[n(%)]Table 2 Comparison of circulatory stability between the two groups during anesthesia[n(%)]

觀察組不良反應發生率為0.00%，低于對照組的22.86%，差異有統計學意義（χ2=9.032，P＜0.05），見表3。

表3兩組不良反應對比[n(%)]Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups[n(%)]

2.3 術后止痛效果

與對照組對比，觀察組的VAS評分更低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4兩組術后止痛效果對比[（±s），分]Table 4 Comparison of analgesic effect between the two groups[（±s），points]

表4兩組術后止痛效果對比[（±s），分]Table 4 Comparison of analgesic effect between the two groups[（±s），points]

組別VAS評分對照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值5.63±1.02 1.12±0.08 27.528 0.000

3 討論

現階段，隨著神經刺激儀與超聲技術被廣泛應用于臨床麻醉中，神經阻滯的應用范圍也不斷擴大[8-9]。該研究中采用了改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯，該麻醉方式不需要對體位進行擺放，同時具有更加廣泛的適應證。研究顯示，髂筋膜間隙內，有1/4左右的股神經有解剖變異現象存在，局麻藥物阻滯變異股神經的難度較高，與單點阻滯相比，超聲引導下多點髂筋膜阻滯成功率更高[10-11]。與多點髂筋膜間隙阻滯一樣，改良髂筋膜間隙阻滯也將股神經重點阻滯。該研究中觀察組麻醉優良率與對照組相當（P＞0.05）；觀察組麻醉術中循環穩定率為97.14%，高于對照組的65.71%（P＜0.05）；觀察組不良反應發生率為0.00%，低于對照組的22.86%（P＜0.05）；提示改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯的麻醉效果理想。白巨軍[12]學者的研究也顯示，觀察組麻醉優良率為100.00%，高于對照組的98.00%；觀察組不良反應發生率為0.00%，低于對照組的32.00%（P＜0.05），這與該研究結果高度相似，進一步證明了改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯的有效性。在改良髂筋膜間隙基礎上聯合腘窩坐骨神經阻滯能充分滿足下肢部分手術，行坐骨神經阻滯時，可選擇的部位較多，膝部以下手術效果不存在明顯差異，腘窩處坐骨神經相較于臀部更淺，超聲檢查時顯像難度低，同時不需要患者改變體位。

綜上所述，單側大隱靜脈曲張術中改良髂筋膜間隙聯合腘窩坐骨神經阻滯的應用效果理想。