靜脈輸注右美托咪定對超聲引導下臂叢神經阻滯的影響

馬進

浙江大學醫學院附屬第二醫院麻醉科，浙江杭州310009

對于上肢手術，臂叢神經阻滯是其常用的麻醉方式，近年來，隨著超聲技術的普及，大大提高了其成功率。多年來，學者們不懈的探討各種方法以求延長單次神經阻滯的作用時間，多位學者研究了在局麻藥中加入佐劑，如地塞米松、血管收縮劑等，以期延長神經阻滯時間，均獲得了一定的效果。右美托咪定是一種α2受體激動劑，具有鎮痛鎮靜作用，同時對呼吸、循環影響較小[1]。現有的研究發現[2]，右美托咪定可延長臂叢神經阻滯時局部麻醉藥的作用時間，然而，對于臂叢神經阻滯中靜脈使用右美托咪定的效果，國內較少報道。該研究選取2018年10月—2019年10月于該院接受超聲引導下臂叢神經阻滯的患者80例為研究對象，旨在探討臂叢神經阻滯中靜脈使用右美托咪定的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

挑選在該院采用臂叢神經阻滯行上肢手術的患者80例為研究對象，該研究經倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術前仔細評估患者，無臂叢神經阻滯禁忌證，無嚴重心肺基礎疾病、低血壓或緩慢型心律失常，無長期使用阿片類藥物、鎮靜藥物史，采用隨機數字表法，隨機將患者分為右美托咪定組（D組）和對照組（R組），每組40例。

1.2 方法

所有患者術前均未使用藥物，入麻醉準備室后常規監測生命體征（BP、ECG、SpO2）并開放靜脈通路。患者采用仰臥位，頭轉向健側45°，頸部皮膚徹底消毒后，使用彩色多普勒超聲線陣探頭行肌間溝入路臂叢神經阻滯，探頭橫向放置在頸部，橫跨頸外靜脈表面，約鎖骨上3～4 cm處，獲得滿意圖像后，在前、中斜角肌之間進針，隨時根據圖像調整進針方向，在臂叢神經的三干周圍注入局麻藥，使三干被藥液充分包圍，兩組均注入0.5%羅哌卡因25 mL，為最大限度避免操作者造成的影響，所有神經阻滯均由同一位麻醉醫生進行。D組于臂叢神經阻滯前10 min按0.5μg/kg輸注右美托咪定負荷劑量，10 min后調整為0.2μg/kg·h，手術結束前10 min停藥，R組按照D組輸注方案輸注等量生理鹽水。

1.3 觀察指標

記錄兩組感覺和運動阻滯起效時間和持續時間，感覺和運動阻滯效果的評估參考劉明[3]的方法。記錄給予右美托咪定前（T0）、給藥后10 min（T1）、給藥后30 min（T2）、停藥時（T3）及手術結束時（T4）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）和脈搏血氧飽和度（SpO2），并記錄心動過緩、低血壓、惡心嘔吐等不良反應。圍術期如果出現血流動力學的波動，記錄給予麻黃素、阿托品等藥物的處理。

1.4 統計方法

所有數據使用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者的基本信息

對兩組患者的年齡、身高、體重、性別構成比、手術時間進行比較，均差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1兩組患者基本信息比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

2.2 臂叢神經阻滯效果

與R組相比，D組感覺阻滯持續時間和運動阻滯持續時間明顯延長（P＜0.05），感覺阻滯起效時間和運動阻滯起效時間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2兩組神經阻滯效果比較[（±s），min]Table 2 Comparison of nerve block effect between the two groups[（±s），min]

表2兩組神經阻滯效果比較[（±s），min]Table 2 Comparison of nerve block effect between the two groups[（±s），min]

組別 感覺阻滯起效時間運動阻滯起效時間感覺阻滯持續時間運動阻滯持續時間R組（n=40）D組（n=40）t值P值12.2±8.3 11.7±7.7 0.267 0.791 14.4±9.6 13.8±7.9 0.312 0.757 586.1±71.5 672.4±92.9 4.331 0.000 529.9±68.1 612.3±89.7-4.205 0.000

表3兩組各觀察指標比較（±s）Table 3 Table 3 Comparison of observation indexes between the two groups（±s）

表3兩組各觀察指標比較（±s）Table 3 Table 3 Comparison of observation indexes between the two groups（±s）

注：與T0時比較，aP＜0.05；與R組比較，bP＜0.05

時間R組（n=40）HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）D組（n=40）HR（次/min） MAP（mmHg） SpO2（%）T0 T1 T2 T3 T4 76.9±12.1 76.3±10.9 75.8±9.8 77.2±9.4 77.6±9.0 88.7±10.2 88.3±9.8 86.4±10.1 87.7±7.9 85.5±10.5 98.2±1.5 98.4±1.3 98.5±1.3 98.4±1.4 98.5±1.3 79.5±10.9（76.7±10.3）a（68.8±8.2）ab（66.9±7.4）ab（67.2±6.9）ab 86.9±9.1 85.8±8.9（81.0±8.8）ab（80.3±7.5）ab（81.3±9.5）a 98.3±1.5 98.4±1.5 98.1±1.5 98.3±1.3 98.2±1.5

2.3 患者觀察指標

與T0時比較，D組心率在T1～T4各時間點明顯降低（P＜0.05），D組MAP在T1～T4各時間點明顯降低（P＜0.05）；與R組比較，D組心率在T2～T4各時間點明顯低于R組（P＜0.05），D組MAP在T2～T3時間點明顯低于R組（P＜0.05）；其余各時間點的HR、MAP和SpO2之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 不良反應

D組和R組竇性心動過緩的發生例數分別為3例和2例，給予阿托品后均好轉；D組血壓下降超過30%者1例，給予麻黃堿6 mg后好轉；所有患者均未出現頭暈、惡心嘔吐、局麻藥中毒等并發癥，所有患者術中生命體征平穩，均未發生明顯呼吸抑制情況。

3 討論

臂叢神經阻滯是臨床常用的麻醉方式，傳統的操作方法為麻醉醫生通過盲探尋找異感，不僅要求麻醉醫生有豐富的經驗，而且可能出現阻滯不全甚至發生相關并發癥，近年來，隨著可視化的超聲技術逐漸應用，臂叢神經阻滯更加精準有效，同時并發癥發生率下降。隨著社會的進步與發展，人們越來越關注圍術期的舒適化，這促使學者們不斷的探討，以達到更佳的臨床效果。現有的研究指出，只增加局麻藥的濃度和劑量并不能加強臂叢神經阻滯效果[4]。因此，研究其他藥物與局麻藥的結合成為了近年的熱點。右美托咪定是有效的α2受體激動劑，臨床上常用其輔助鎮痛鎮靜。右美托咪定通過與α2受體結合而產生鎮痛作用，同時右美托咪定可以在一定程度上激活大腦組織中呈睡眠狀態的藍斑，從而產生鎮靜、催眠及抗焦慮作用，并且對呼吸系統負性影響較小，臨床使用有效且安全[5]。

該研究中，D組采用持續緩慢靜脈注射方式給予右美托咪定，可明顯延長患者的感覺神經阻滯（672.4±92.9）min vs（586.1±71.5）min和運動神經阻滯（612.3±89.7）min vs（529.9±68.1）min時間，Kathuria S等[6]的研究顯示靜脈使用右美托咪定組感覺神經阻滯（667.50±121.98）min vs（451.60±113.36）min和運動神經阻滯（612.00±121.22）min vs（387.85±129.31）min時間均明顯延長，這與該研究結果一致，證明了靜脈注射右美托咪定可以增強羅哌卡因臂叢神經阻滯的作用。李巖等[7]探討了不同劑量右美托咪定[0.2μg/（kg·h）vs 0.7μg/（kg·h）]對肩關節鏡手術臂叢神經阻滯效果的影響，發現低劑量右美托咪定心動過緩及低血壓發生率更低，臨床應用安全性更高。

患者清醒狀態下進行手術，可能因焦慮、恐懼而產生不利影響，鄒敏等[8]對50例上肢手術患者采用右美托咪定鎮靜，發現使用右美托咪定后，患者的警覺/鎮靜評分系統均顯著優于對照組。Taghinia等[9]的研究發現，上肢手術中使用右美托咪定輔助鎮痛，芬太尼用量明顯下降，患者安靜易于喚醒。該研究中，加用右美托咪定組患者術中HR、MAP均明顯低于對照組，所有患者均未出現明顯呼吸抑制，無明顯緊張焦慮情緒，由此可見，右美托咪定可以有效緩解圍術期應激反應。

綜上所述，右美托咪定可安全地應用于臂叢神經阻滯上肢手術患者，可有效加強臂叢神經阻滯效果，無明顯不良反應及呼吸抑制。但該結論仍需更大規模、多中心、隨機對照研究來進一步驗證。