Nice結聯合鎖定接骨板治療成人鎖骨干粉碎性骨折的療效

陳 誠 艾繼超

鎖骨骨折是創傷骨科常見疾病，其發生率占全身骨折的2%～3%[1-2]，其中鎖骨中段粉碎性骨折發生率最高[3]。由于鎖骨結構的特殊性以及肩外側橫向暴力的損傷特點，成人鎖骨中段骨折多為移位明顯的粉碎性骨折，伴有較小的蝶形骨塊。為避免非手術治療導致的骨折不愈合、畸形愈合、肩關節功能障礙等并發癥的發生[4]，越來越多的學者傾向于采用鎖定接骨板手術治療，而骨折端較小的蝶形骨塊給維持解剖復位及固定強度帶來了顯著的困難。Nice結因其良好的生物力學特點、便捷的操作方式，逐漸被用于如髕骨骨折、跟骨骨折、肱骨近端骨折等多種骨折的手術治療中。阜陽市第二人民醫院應用Nice結聯合鎖定接骨板在治療成人鎖骨干粉碎性骨折中取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年4月阜陽市第二人民醫院骨科收治的24例鎖骨干粉碎性骨折患者的臨床資料，患者均采用Nice結聯合鎖定接骨板治療。患者中，男性15例，女性9例；年齡21～73歲，平均(47.35±13.96)歲；致傷因素：墜落傷3例，電動自行車傷16例，摩托車傷及汽車撞擊傷3例，其他2例；Allman分型Ⅰ型21例，Ⅱ型3例。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①成年患者；②鎖骨干粉碎性骨折，伴有蝶形骨折塊者；③主要骨折端重疊移位>2 cm者。排除標準：①病理性骨折者；②陳舊性骨折者；③伴有手術或麻醉禁忌證者。

1.3 手術方法 所有手術均由同一組手術醫師操作，患者取仰臥位，在氣管插管全身麻醉下實施手術。碘伏溶液消毒，鋪無菌巾，以骨折端為中心，沿鎖骨形態做遠端向上的斜形切口，逐層切口并適度分離以顯露骨折端。清理骨折端血腫，注意保護蝶形骨折塊及主要骨折端軟組織覆蓋，以減少其血供破壞。蝶形骨折塊<1 cm者，其位置對主要骨折端穩定性較小，可先予復位主要骨折端，以克氏針臨時固定，術中X線透視證實復位滿意后，予鎖定接骨板固定，拔除克氏針，直視下復位蝶形骨折塊，以0號可吸收縫線(W9215，強生VICRYLTM)行Nice結捆扎固定。對于蝶形骨折塊>1 cm者，其位置影響鎖骨長度及復位后骨折端穩定性，故先根據骨折塊形態，將其同遠折端或近折端復位并以克氏針臨時固定。復位遠近骨折端并以鎖定接骨板固定后，以0號可吸收縫線(W9215，強生VICRYLTMTM)行Nice結捆扎固定蝶形骨折塊。再次透視，證實復位滿意后予沖洗，嚴密止血后逐層縫合。

1.4 Nice結打結方法 Nice結為雙線結，減去縫針后對折縫線，將縫線的袢環端自后向前穿過鎖骨并騎跨蝶形骨折塊，右手持袢環端在上，左手持線尾端在下，先以右手持袢環端打1個單結，將2根線尾穿過袢環，向相對方向牽拉2個線尾以收緊線結，此時線結將以縫線極限強度收緊并不產生松動、滑移。確認骨折塊復位滿意，再打3個單結最終固定線結。

1.5 圍手術期管理 術前30 min予頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，術后予頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，每8 h 1次，應用24 h，預防切口感染。術后鎮痛，每天2次口服艾瑞昔布0.1 g，對于部分服藥后視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)仍>3分者，聯合外用丁丙諾啡透皮貼5 mg。術后1周，指導患者進行患側上肢鐘擺樣運動，術后3周，進行患側肩關節主動運動。功能鍛煉每天2次，非鍛煉時間內，予患側上肢懸吊固定，持續4周。骨折愈合前禁止患側上肢完全負重。術后1周、1個月、3個月、6個月分別進行隨訪，以后每半年隨訪1次，直至取出內固定物。

1.6 觀察指標 觀察患者手術時間、出血量及并發癥發生情況，包括隨訪期間是否有骨折塊松動、移位。患者治療滿意度采用Neer評分[5]：滿分100分(疼痛35分，功能30分，運動范圍25分，解剖情況10分)，總分≥90分為優，80～89分為良，71～79為中，總分≤70分為差，優良率為Neer評分優、良例數占總例數的百分比。肩關節功能評分采用Constant-Murley評分[6]：滿分100分，包括疼痛程度(最高15分)、對日常生活的影響程度(最高20分)、肌力(最高25分)、上舉活動度(最高10分)、外展活動度(最高10分)、外旋活動度(最高10分)及內旋活動度(最高10分)。各項分值之和為總分，總分值越高，則肩關節功能越好。治療滿意度評分及肩關節功能評分均采用最后1次獲得隨訪分值記錄。

2 結果

24例患者隨訪6～16個月，平均(10.29±2.34)個月，手術時間43～118 min，平均(67.56±22.29) min，術中出血50～200 mL，平均(103.85±50.09)mL。1例患者術后第4天出現切口紅腫，無切口滲出及皮下積液，應用頭孢呋辛后切口紅腫消失，切口愈合，其余患者切口均一期愈合。無患者出現深部切口感染、血腫、血管損傷、神經損傷、骨折不愈合、骨折畸形愈合，隨訪期間無患者出現Nice結固定的蝶形骨折塊移位，無接骨板松動、移位、斷裂。并發癥發生率為4.17%。末次隨訪時，Constant-Murley評分75～100分，平均(88.56±13.21)分。Neer評分予療效評價，優17例，良5例，中2例，優良率為91.67%。典型病例及Nice結固定見圖1～3。

圖3 術中Nice結固定蝶形骨折塊

3 討論

成人鎖骨干粉碎性骨折非手術治療具有費用低廉、操作簡便等優點，但可能導致關節活動障礙、骨折不愈合或畸形愈合等并發癥。隨著電動自行車等交通工具的快速普及，相較以往多見的跌倒傷導致的鎖骨干粉碎性骨折暴力更大、移位更明顯。近年來，鎖骨干粉碎性骨折非手術治療不愈合率高達30%、畸形愈合發生率可達27%[4]。因解剖型鎖定接骨板良好的螺釘把持力和抗旋轉特性，越來越多的學者傾向于應用鎖定接骨板治療成人鎖骨干粉碎性骨折。

鎖骨干粉碎性骨折手術中蝶形骨塊的處理一直是該手術的難點，鎖骨干粉碎性骨折中多出現<1 cm的細小骨折塊，螺釘固定困難，且易引起骨折塊不愈合。而鋼絲因旋緊后捆扎強度大且無法吸收，對鎖骨血供存在影響。骨折塊的位置不佳更會導致患者對治療的不滿意。Nice結的出現為骨科醫師帶來眾多有效的應用方式，其對骨折塊的固定強度比外科結更為優良[7]。付中國[8]于2013年首次在國內報道了Nice結在肱骨近端骨折假體置換術大小結節固定修復中的應用，引起了國內學者對此技術的極大興趣。楊飛等[9]先后報道了應用Nice結治療鎖骨中1/3粉碎性骨折，應用不同評分標準均取得了較高的優良率。

本研究將此固定方式應用于除累及胸骨端及肩峰端的鎖骨干骨折中，包括Allman分型Ⅰ、Ⅱ型骨折，術后未發生骨折塊移位及骨折不愈合，術后末次隨訪，無骨折畸形愈合及不愈合發生，Constant-Murley評分平均(88.56±13.21)分，Neer評分療效評價，優良率達91.67%，表明此法在保證骨折塊復位的情況下并未對骨折愈合產生不利影響。Nice結因其特殊的打結方式，在蝶形骨折塊的固定中具有以下優勢：①操作簡便，無需特殊器械及材料；②打結過程中線結逐漸收緊，不會出現外科結、方結等固定前松動的現象；③雙線環繞骨折塊，接觸較外科結等更大；④生物力學更優。早期功能鍛煉也保證了術后良好的肩關節功能。考慮到肩鎖鉤接骨板特殊的固定方式，對于累及肩峰端的鎖骨外1/3粉碎性骨折是否可以應用Nice結仍值得進一步研究。

Nice結聯合鎖定接骨板治療成人鎖骨干粉碎性骨折可提供良好的復位效果、足夠的固定強度，具有操作簡便、骨折愈合率高、并發癥發生率低等優點，值得臨床推廣。