改良擴皮送鞘法在超聲引導下經外周中心靜脈置管術中的應用效果

婁海林 呂 利 周軼芳

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)因創傷小、并發癥少、留置時間長等優點已廣泛應用于臨床[1-2]。超聲引導下的PICC極大地提高了PICC置入成功率，減少了置管出血量，且留置時間延長[3]，但其操作過程中手術刀擴皮時易損傷置入處組織、毛細血管或淋巴管，導致穿刺點滲血、滲液，增加感染概率和導管維護的次數。目前臨床常用的擴皮手段有撕裂鞘與擴張器組裝直接擴張穿刺點后送鞘法、盲穿針外鞘與擴張器組裝擴張穿刺點后送鞘法，此兩種擴皮送鞘法雖然可以降低皮膚和血管的損傷，減少穿刺點滲血、滲液的發生，但在實際操作中仍有部分人群因皮膚角質層厚實導致送鞘失敗[4]。為此，筆者對擴皮送鞘法進行了改良。本文通過比較上述兩種擴皮送鞘法與改良擴皮送鞘法在超聲引導下PICC中的應用效果，探討超聲引導下PICC的合適擴皮送鞘方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月合肥市第一人民醫院血液腫瘤科符合PICC置管條件的血液腫瘤患者75例，按隨機數字表法分為A、B、C三組，各25例。納入標準：①所有患者年齡在18周歲以上，能正常交流并配合研究；②患者均符合PICC置管適應證[5]，且是首次置管，置管后一周內均在本病區進行導管維護；③患者知情同意并簽署同意書。排除標準：①凝血功能異常者；②穿刺部位皮膚有瘢痕或破潰者；③有心臟支架或起搏器者。3組患者年齡、性別、疾病種類及穿刺靜脈比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者均采用4Fr三向瓣膜式單腔PICC管(美國巴德公司生產)，SiteRite5超聲儀、MST微插管鞘套件、PICC置管專用穿刺包、巴德導引穿刺套件，寶萊特心電監護。三組超聲引導下PICC操作均由2名具有PICC置管資質并成功置管200例以上的護士完成，且由同一名固定的助手(具有臨床工作經驗12年、取得院級維護資質護士)負責PICC患者的臨床觀察及記錄。 PICC按照美國輸液護士協會2016版《輸液治療實踐標準》[6]及我國2013版《輸液治療護理實踐指南與實施細則》[7]制定的超聲引導下結合塞丁格技術行PICC置管流程進行，置管部位均為肘上，血管盡量選擇貴要靜脈。穿刺前測量時均采用“一字法”確定患者導管長度[8]。

1.2.1 A組 置管中采用可撕裂外鞘與擴張器組件直接擴張穿刺點后送鞘鈍性分離。操作：①確定穿刺針進入血管后，立即將導絲沿穿刺針送入血管，體外保留10 cm以上；②擴張穿刺點前，分離血管鞘的擴張器和可撕裂外鞘，先將擴張器沿導絲左右旋轉并推進血管擴張穿刺點，見回血后立即取出擴張器并用生理鹽水沖凈其血液后套上可撕裂外鞘，沿導絲左右旋轉再次推進血管，同時撤出導絲及擴張器后送入導管至預測長度[4,9]；③腔內心電圖確認導管位置、修剪導管并安裝減壓套管及無針接頭、固定導管、X線定位。

1.2.2 B組 置管中采用盲穿針外鞘與擴張器組裝擴張穿刺點后送鞘的鈍性分離法。操作：①同A組；②擴張穿刺點前，分離血管鞘的擴張器和可撕裂外鞘，分離PICC導管套裝內的盲穿針針芯和外鞘，把擴張器放入盲穿針的外鞘內，后沿導絲左右旋轉并推進血管擴張穿刺點，待見回血并且盲穿針的外鞘前端全部沒入皮下后，同時撤出導絲及擴張器后送入導管至預測長度；③同A組。

1.2.3 C組 置管中采用改良擴皮送鞘法,即采用盲穿針外鞘、擴張器與可撕裂外鞘組件擴張穿刺點后送鞘的鈍性分離。操作：①同A組；②擴張穿刺點前，分離血管鞘的擴張器和可撕裂外鞘，分離PICC導管套裝內的盲穿針針芯和外鞘，把擴張器放入盲穿針的外鞘內，后沿導絲左右旋轉并推進血管擴張穿刺點，待見回血后即刻取出盲穿針外鞘和擴張器，分離擴張器和盲穿針的外鞘，用生理鹽水沖凈擴張器血液后套上可撕裂外鞘，沿導絲左右旋轉再次推進血管，同時撤出導絲及擴張器后送入導管至預測長度；③同A組。上述3種鈍性分離擴皮不成功者，均再次采用手術刀擴皮。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0進行統計分析，偏態分布計量資料以M(P25，P75)表示，采用非參數H檢驗；計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組一次性擴皮成功率和送鞘成功率比較 B組和C組一次性擴皮成功率均為100%，A組一次性擴皮成功率為80%(20/25)，差異有統計學意義(P=0.009)。A組和C組一次性送鞘成功率均為100%，B組一次性送鞘成功率為92%(23/25)，但差異無統計學意義(P=0.324)。

2.2 3組擴皮后即刻出血量、擴皮后24 h出血量比較 擴皮后B組即刻小量出血率為86.9%，高于A組的60.0%、C組的48.0%，B組擴皮后24 h穿刺點小量出血率91.3%，高于A組的70.0%、、C組的52.0%，A、B、C三組間即刻及24 h出血量差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。其中，B組即刻(P<0.01)及24 h出血量(P<0.05)相比C組差異有統計學意義，A組與B組、A組與C組的即刻、24 h出血量未見統計學差異(P>0.05)。

表2 3組穿刺點出血量比較[例(%)]

2.3 3組置管后7天維護次數和穿刺點感染情況比較 3組置管后7天維護次數、穿刺點感染次數比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。3組置管后均未發生穿刺點滲液。

表3 3組置管后7天維護及穿刺點感染情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 改良擴皮送鞘法一次性擴皮成功率及一次性送鞘成功率較高 本研究中，C組改良擴皮送鞘法的一次性擴皮成功率明顯高于A組(P<0.05)。可能是由于在改良擴皮送鞘法中盲穿針外鞘管壁較薄，與擴張器的貼合度高，鞘前端與鞘身過渡段約2 mm ，在推進過程中可減小皮膚阻力[11]，降低了患者疼痛，從而提高了一次性擴皮成功率。而A組擴皮時會因為患者皮膚緊致，皮下組織厚，需要用很大的力氣推進擴張器，造成患者疼痛致擴皮失敗，不得不再次用手術刀進行擴皮，這已經被多個研究者[4,12]證實。

在本研究中，改良擴皮送鞘組和A組的一次性送鞘成功率均為100%，高于B組,但差異無統計學意義(P>0.05)，而有臨床研究[11]表示，采用盲穿針外鞘與擴張器組裝鈍性分離比可撕裂外鞘與擴張器組裝鈍性分離一次性送鞘成功率高。這可能與B組中一次性送鞘失敗的2例患者均肥胖，皮下脂肪厚有關。由于肥胖或血管過深的患者，血管深度超過3.2 cm，鞘前端與鞘身過渡段約2 mm，盲穿針外鞘未能穿透血管，退出內部擴張器后，導致送鞘失敗[11]。另外因本研究中每組樣本量較少，無法凸顯出改良擴皮送鞘法在一次性送鞘成功率方面的優勢。

3.2 改良擴皮送鞘法在出血量及7天內維護次數等方面無明顯優勢 本組資料顯示，B組的穿刺點即刻出血量及24 h出血量均比A組和C組明顯減少(P<0.05)，表明改良擴皮送鞘方法在超聲引導下PICC不能夠降低即刻出血量和24 h出血量。采用改良擴皮送鞘法時，C組中的可撕裂鞘長度較B組中的盲穿針長，進入血管的部分亦長，對血管的損傷較大從而引起出血量增加，這已被研究[11]證實。同時，由于可撕裂鞘比盲穿針外鞘硬，在送入時對血管的摩擦力比較大，對血管的損傷程度較盲穿針大，因此出血量比較多。另外改良法擴皮時需兩次擴張穿刺點，對皮下組織及血管產生2次創傷，故在擴皮后即刻出血量和術后24 h穿刺點出血量上會明顯增多[12]。C組在7天內維護次數方面無明顯優勢可能與出血量有關，出血量直接影響7天內維護次數。

綜上所述，在PICC置管前通過B超檢查患者判斷血管深度，若患者血管深度≤3 cm，宜采取B組的鈍性分離方法；若患者血管深度>3 cm，則可采取改良擴皮送鞘鈍性分離的方法以提高一次性擴皮成功率，筆者認為如果采用改良擴皮送鞘法時可以在預防出血方面加強護理，比如使用藻酸鹽敷料、局部加壓包扎等，也可采用王佳等[13]的準確送入導管鞘長度來減少出血。在日常PICC置入中，結合B超評估血管，根據血管的深度靈活選用合適的鈍性分離方法，針對肥胖、血管深度>3 cm的患者，采用改良擴皮送鞘法在保證高置管成功率的同時，可減少PICC置入相關并發癥的發生，提高一次性擴皮成功率，這一改良方法值得臨床推廣應用。