實時三維經食管超聲心動圖在經皮房間隔缺損封堵術中的應用效果

胡 揚 黃向陽 王玉婷 陳 娟 樊揚名 楊冬妹

Ⅱ孔型房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)是臨床最常見的先天性心臟病之一，其發病率占全部先天性心臟病的10%～30%，且女性多見，自然愈合的概率很小，早診斷、早治療可使患者盡早受益[1]。以往的治療方法，對患者的心理和生理造成一定的傷害。目前，新興的無數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)單純超聲引導的經皮ASD封堵術，是一項結合了內外科優勢的新方法[2]。本研究旨在討論實時三維經食管超聲心動圖(real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE)在無DSA下保證該手術順利實施的應用優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2019年11月在中國科學技術大學附屬第一醫院心外科接受經皮ASD封堵的患者15例，其中男性5例，女性10例，患者年齡16～70歲，平均(43.20±15.79)歲。ASD均為中央型。納入標準：①年齡≥16周歲的患者，且不合并其他需手術矯治的畸形；②缺損直徑<26 mm；③主動脈側可無殘緣，部分上腔靜脈側殘緣較短(但均≥5 mm)，其余周邊均有殘緣，且≥5 mm；④缺損大小加上14 mm后小于房間隔總長；⑤不合并艾森曼格綜合征。所有患者均無經食管檢查禁忌證。

1.2 設備 超聲儀器采用西門子ACUSON SC2000 彩色多普勒超聲診斷儀，配備Z6Ms實時三維經食管容積成像探頭，以及Philips Epic 7c超聲診斷儀，配備X7-2t實時三維經食管探頭。封堵器采用Amplazter封堵器。

1.3 方法 患者手術前完善各項檢查，根據納入標準初步篩查出有封堵條件的患者，排除手術禁忌證。全麻后患者仰臥位行經食管超聲檢查，首先應用2D-TEE測量缺損大小及上、下腔靜脈側及主動脈側殘緣長度；隨后使用RT-3D-TEE的真容積模式及3D ZOOM模式獲得實時三維圖像，實時分析三維數據，測量缺損大小及上、下腔靜脈側及主動脈側殘緣長度。

手術開始后從術者建立輸送軌道開始，先使用2D模式觀察導絲入右房內的情況，注意掃查各個切面，再啟用實時三維真容積模式以及3D ZOOM模式，繼續監測導絲經過ASD入左房側的過程，確認導絲在左房內，沿導絲送入輸送鞘管至左房側后撤出導絲，再送入封堵器至鞘管內，指導術者釋放左側傘盤直至完全打開，回拉封堵器至其緊貼房間隔左房側，固定后釋放右房側傘盤直至完全打開。此過程中分別使用2D-TEE及RT-3D-TEE模式監測，留存圖像記錄導絲、鞘管的顯示情況，以及2種方法在釋放封堵器后，對封堵器形態的顯示情況。

2 結果

所有患者術前均使用2D-TEE及RT-3D-TEE測量ASD大小及各殘緣的長度，兩者測量的ASD大小、下腔靜脈殘緣長度及主動脈側殘緣長度結果差異無統計學意義(P>0.05)；而RT-3D-TEE測量的上腔靜脈側殘緣長度結果較2D-TEE測量結果大，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。全部患者均在RT-3D-TEE引導下行封堵術，RT-3D-TEE能實時立體的顯示導絲、輸送鞘管和封堵器的位置和形態，準確判斷其是否穿過房間隔到達左房側，同時清晰顯示封堵器在左房側的正面視圖，而應用2D-TEE則不能很好顯示，見圖1。術中超聲發現有3例患者的ASD靠近上腔靜脈側，殘緣<10 mm，而下腔靜脈側殘緣>20 mm，左側傘盤釋放后與房間隔角度垂直，回拉過程中其與房間隔貼合過程較難，手術時間明顯長于另外12例患者的手術時間。其中2例左房側傘盤始終無法順利貼合房間隔，改行經胸小切口ASD封堵術，手術順利。術后即刻分別應用2D-TEE及RT-3D-TEE顯示封堵器形態，2D-TEE僅能顯示單平面的封堵器形態，RT-3D-TEE能顯示封堵器完全展開后的正面視圖，見圖2。所有患者術后均無殘余分流。

表1 2D-TEE與RT-3D-TEE方法測量各殘緣數據比較

圖1 2D-TEE與RT-3D-TEE對鞘管及封堵器位置的顯示比較

圖2 RT-3D-TEE對封堵器完全展開后的正面視圖

3 討論

Ⅱ孔型ASD患者中女性多見，且自然愈合的概率很小，部分患者直到成年才會出現相應的癥狀，30%未治療的成年患者可出現肺動脈高壓。傳統治療方式包括，DSA監護下經皮導管介入ASD封堵術、體外循環下開胸或胸腔鏡下ASD修補術[3]以及經胸小切口ASD封堵術，但這些方式均對患者的心理和生理造成一定的創傷。如何安全達到最佳療效，最大限度減少傷害，是臨床工作者追求的目標。

新興的無DSA下單純超聲引導的經皮 ASD 封堵術，結合了內外科的優勢，具有微創傷、無切口的優點，沒有X線輻射的傷害，操作安全、快捷[4]，能明顯改善患者心臟結構及血流動力學[5]，且其操作是在外科手術室內實施，若遇封堵失敗或封堵器脫落，可立刻轉為經胸封堵或開胸體外循環下修補，手術安全性高。

對于該手術來說，如何在無DSA情況下，應用超聲實時準確的確定缺損及殘緣的情況，以及術中準確的監測導絲、鞘管和封堵器的釋放過程，是手術成功的關鍵。經皮ASD封堵術只適用于單純Ⅱ孔中央型ASD，而原發孔型、上腔型、下腔型及混合型ASD為手術禁忌[6]。也就是說，缺損周圍要有一定的房間隔組織，對于殘邊短小或直徑較大的缺損，封堵器難以固定，封堵較為困難[7]。本研究比較了RT-3D-TEE與2D-TEE測量的ASD大小、各殘緣長度，結果顯示2種方法測量的ASD大小、下腔靜脈側及主動脈側殘緣長度結果沒有差異。因此，在術前篩選患者時，2種方法都是可行的。本研究選擇的病例缺損直徑均<26 mm，且周邊殘緣(除主動脈側以外)均≥5 mm，保證下腔靜脈側有足夠的殘緣，而主動脈側殘緣對封堵手術的影響不大，這與以往的研究[8]是一致的。但RT-3D-TEE能夠獲得ASD和重要周圍結構的正面視圖，在單個實時3D視圖中提供缺損的類型、形狀、方向、數量和位置，并對ASD邊緣和周圍重要結構形態進行分析[9]，RT-3D-TEE較2D-TEE能更好的獲得ASD的形態特征[10]，為封堵手術順利實施提供更確切的信息。同時，RT-3D-TEE較2D-TEE更能清晰的監測輸送系統及封堵器位置和形態，能很好的顯示導絲通過房間隔及封堵器的釋放過程，對掌握張傘時機、角度有明確指導，同時能即時評價封堵效果，具有較高的安全性和有效性[11-12]。本研究手術過程中，超聲醫生在RT-3D-TEE引導下的左房面正面視圖中，清晰地顯示導絲的位置和封堵器在左房側釋放時的傘盤形態，而2D-TEE有時因導絲頭端的纏繞而不能顯示，左房側釋放時封堵器處于2D的近場，2D-TEE往往不能及時顯示其是否完全釋放。

本研究分析上腔靜脈側殘緣長度對手術的影響，RT-3D-TEE測量的上腔靜脈側殘緣長度與2D-TEE的測量結果存在差異，RT-3D-TEE測量的上腔靜脈側殘緣中有3例患者殘緣>5 mm，但<10 mm，而這3例患者的手術時間明顯延長。其中2例左房側傘盤始終無法順利貼合房間隔，而改行經胸小切口ASD封堵術。分析原因，可能由于靠近上腔靜脈側的ASD，其下腔靜脈側殘緣較長、較硬，鞘管從下腔靜脈入右房時，緊貼下腔靜脈側殘緣經過ASD入左房后，依然保持與房間隔平行，在釋放封堵器左房側傘盤后回拉時，左房側傘盤與房間隔之間角度過大，使其很難與房間隔平行，而無法順利釋放右側傘盤，導致經皮封堵困難甚至失敗。

綜上所述，隨著超聲心動圖技術的不斷發展，RT-3D-TEE進一步彌補了2D-TEE的不足，對ASD殘緣、導絲和封堵器形態有更清晰、直觀的顯示，能夠為臨床治療提供有效的信息，已經逐漸能夠成為主要輔助方法協助臨床醫師完成經皮ASD封堵術。本研究的不足之處在于，研究病例數較少，在分析上腔靜脈側殘緣長度對手術的影響方面，仍需加大樣本量做進一步研究。