經尿道雙極等離子前列腺剜除術與等離子電切術治療良性前列腺增生的療效比較

張春宏 張翼飛 吳志超

良性前列腺增生 (benign prostate hyplasia，BPH)是泌尿外科常見疾病，是常見于老年患者的進展性疾病，主要表現為膀胱出口梗阻及下尿路癥狀[1]。經尿道前列腺電切術曾被認為是治療BPH的“金標準”[2]，但術中會出現定位差、視野不清，容易造成外括約肌的損傷，而且對腺體切除不完全，術后容易出現出血及稀釋性低鈉血癥，嚴重影響患者生命安全。經尿道雙極等離子前列腺電切術(bipolar transurethral plasma kinetic prostatectomy,TUPKP)及其衍生的經尿道雙極等離子剜除術(transurethral plasma kinetic enucleation of the prostate,TUKEP)隨之應運而生。本研究選取BPH患者分別行TUPKP及TUKEP治療，比較分析TUPKP、TUKEP的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2019年9月太和縣中醫院收治的124例BPH患者，按手術方式分為TUKEP組與TUPKP組，每組62例。兩組患者年齡、前列腺質量、殘余尿(postvoid residual volume,PRV)、最大尿流率(maximum flow rate,Qmax)、國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)及生活質量(quality of life,QOL)評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合BPH的診斷標準者；②BPH入院前未經手術、藥物治療等者。排除標準：①因糖尿病、腦梗死等所致膀胱收縮功能障礙的疾病者；②腎臟、膀胱占位、尿道狹窄需更改手術方式等疾病者；③術后病理診斷為非BPH者。

1.3 方法

1.3.1 TUKEP組 患者麻醉滿意后，取截石位，置奧林巴斯等離子電切鏡F26電切鏡外鞘入膀胱，觀察膀胱壁黏膜情況，有無真性憩室、膀胱結石、腫瘤及小房小梁形成情況，并觀察雙側輸尿管口位置，排查無異常后，退鞘，找到精阜位置，觀察前列腺的增生情況，設定電切功率為160 W，電凝功率為80 W，自膀胱頸口5點及7點位置為起點，遠端至精阜位置，縱行切開2條“V”形溝，深度達到外科包膜層面，以此層面運用鏡鞘推剝方式完整剜除中葉后，將其推入膀胱內，再次回到精阜標記位置，于5點位置同樣以鏡鞘逆時針沿前列腺外科包膜層面推剝腺體至12點位置，同法順時針處理對側葉于12點匯合后，將兩側葉推入膀胱，更換組織粉碎器后，將前列腺組織粉碎，并吸出膀胱，送病理檢查。

1.3.2 TUPKP組 麻醉方式、手術體位及電切功率同TUKEP組，置入電切鏡后，同樣觀察膀胱及尿道等有無異常，退鏡至精阜位置，以此為遠端標記點，于膀胱頸5點及7點位置縱行切開前列腺，形成兩條深達外科包膜的“V”形溝，在此層面上，切除增生中葉，于12點位置切開前列腺至外科包膜后，分別于5點位置逆時針切除左側葉、7點位置順時針切除右側葉，匯合至12點后修剪前列腺尖部，觀察無明顯活動性出血后，以Elic沖洗器吸出腺體碎塊后，送病理檢查。

1.4 觀察指標 收集兩組患者年齡、前列腺質量,手術前后Qmax、IPSS及QOL評分；記錄兩組患者術中出血量、手術時間、術后膀胱沖洗時間、留置尿管時間以及住院時間。記錄兩組患者術后電解質紊亂、包膜穿孔等并發癥發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 兩組患者均順利完成手術，兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。術后，兩組患者急查電解質，均未見明顯低鈉血癥出現。TUKEP組術中無一例患者出現包膜穿孔，TUPKP組出現3例(4.84%)。兩組患者術中出血量、膀胱沖洗天數、留置尿管時長及住院時間進行比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后Qmax、IPSS、QOL評分比較 兩組患者的Qmax、IPSS、QOL評分進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后的IPSS、QOL評分低于術前，Qmax高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者術后Qmax、IPSS、QOL評分及其差值進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術前后Qmax、IPSS、QOL評分比較

3 討論

目前，BPH多采用經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)治療。國外研究[3]發現，前列腺外科包膜的尋找與術者的經驗呈正相關，術中可能出現切穿包膜或切除腺體不夠完整。術中、術后容易出血，存在再次手術、出血及電切綜合征等風險[4-5]。TUPKP 出血少、恢復快、并發癥少、不會出現電切綜合征等并發癥、比TURP安全等優點。但TUPKP術由于高溫仍有可能出現創面結痂、尿道狹窄等情況，影響患者的恢復。

TUKEP是在TUPKP的基礎上開展的新型手術方式，類似開放手術的方式推剝前列腺增生的腺體[6-7]，相比TUPKP具有諸多優勢，包括：①手術在分離外科包膜間隙時，已對腺體內血管電凝處理，減少術中出血量，保持了術野清晰，使切除速度變快，手術時間變短，進而提高手術效率；②與TURP對比，TUKEP沿外科包膜逆行剝離，解剖標志清晰，能最大限度的處理增生腺體，切除更徹底，復發率更低；③TUKEP只需處理主干血管，手術時間短，避免了過多熱損傷，使副損傷及并發癥出現的概率大大降低。研究[8]表明，對于體積>80 mL的前列腺增生患者，TUKEP優勢更加突出。本研究結果顯示，TUKEP組患者的術中出血量、膀胱沖洗天數、留置尿管時長及住院時間均低于TUPKP組，與相關研究[9-10]報道一致。TUPKP應用生理鹽水沖洗保持視野清晰，安全性得到提高，電切綜合征的發生率明顯降低[11-12]。TUKEP切割組織時，其熱損傷小，組織表面結痂淺，同時組織止血效率高，對尿道及外括約肌的損傷輕，降低了術后短暫性尿失禁和尿道狹窄等并發癥的發現概率[13]。本研究中，患者術中使用生理鹽水沖洗，術后復查電解質未見明顯異常，TUPKP組患者出現3例包膜穿孔，而TUKEP未出現，提示TUKEP安全性相對更高。TUKEP操作需謹慎，使用組織粉碎器時，膀胱應保持充盈狀態，確定刀頭抓吸住腺體后再進行粉碎[14]。

近年來，關于經尿道等離子前列腺剜除術的研究更多著眼于各種激光平臺[15-16]，其中以經尿道鈥激光前列腺剜除術為代表[17]，因其價格昂貴，基層醫院開展受限。

綜上所述，TUKEP與TUKEP均能有效改善BPH患者排尿困難癥狀，但TUKEP在術中出血量、膀胱沖洗時間、術后留置尿管時間及住院時間方面優于TUPKP。TUKEP具有創傷小、并發癥少、恢復快等優點，同時其設備平臺經濟、實用，可普遍在基層醫院開展，值得臨床推廣應用。