支氣管肺泡灌洗治療在兒童重癥肺炎支原體肺炎的應用價值

方識進 張 寧 方 芳

肺炎支原體(mycoplasma pneumoniae，MP)是兒童呼吸道疾病常見感染原之一， 肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP)全年發病率占兒童住院社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)的10%～40%[1]，在高發季節甚至可以達到1/2。多數MPP為普通型肺炎，給予大環內酯類藥物治療有效，部分患兒可自愈，總體預后良好。但近幾年兒童重癥及難治性MPP增多，且合并一種或多種肺內、肺外并發癥，最終出現呼吸窘迫綜合征、壞死性肺炎等導致死亡。如何及早識別重癥MPP并給予有效治療，成為臨床關注的熱點。隨著電子支氣管鏡技術在兒童呼吸科的廣泛開展，支氣管肺泡灌洗術(bronchoalveolar lavage,BAL)在兒童呼吸系統疾病中的治療作用越來越受到重視。本研究對128例住院重癥MPP患兒臨床資料進行觀察和分析，探討支氣管鏡下介入治療對重癥MPP臨床價值，為重癥MPP治療尋找有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年12月在安徽省兒童醫院住院的128例重癥MPP患兒為研究對象，年齡6個月～12歲，采用隨機數字表法分為兩組，即治療組(64例)和對照組(64例)。所有患兒均首先給予基礎治療，治療包括標準抗感染治療及吸氧、霧化、祛痰等對癥處理5～7 d，治療組在基礎治療后行支氣管鏡術及支氣管肺泡灌洗治療，對照組繼續藥物治療。治療組男性34例，女性30例，平均年齡(5.97±2.37)歲；對照組男性33例，女性31例，平均年齡(5.68±2.08)歲，兩組患兒年齡、性別差異無統計學意義(t=0.06，χ2=3.31，P均>0.05)。

1.1.1 納入標準 研究對象均符合《兒童社區獲得性肺炎管理指南(2013版)》中關于MPP的診斷標準[2]，同時存在下列標準中任意一項即為重癥MPP[3-4]：①氣促、呼吸困難或心動過速；②發紺、低氧血癥或三凹征；③規范應用大環內酯類藥物治療1周以上無效(即持續腋溫≥38.5℃超過10 d或治療1周以上肺部影像學無改善甚至進展)；④肺部影像學表現為大片狀致密影累及面積≥2/3肺，或一到多葉、段受累；⑤出現胸腔積液、肺不張、肺膿腫、壞死性肺炎等肺部表現；⑥合并中樞神經系統、消化系統、心血管系統等肺外臟器嚴重損害。

1.1.2 排除標準 ①存在先天心臟病、支氣管結構畸形、占位或支氣管異物者；②嚴重出、凝血功能障礙者；③病情危重、心肺功能極差而無法耐受BAL治療者。

1.2 方法

1.2.1 肺炎支原體檢測方法 參照兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015版)[5]意見，所有患兒均行血清MP抗體檢測, 治療組同時采用聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction, PCR)行支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)肺炎支原體脫氧核糖核酸(mycoplasma pneumoniae DNA，MP-DNA)定量檢測。恢復期和急性期MP抗體滴度呈4倍或4倍以上增高或減低時,可確診為MP感染；MP-DNA定量檢測大于2 copies/mL可確診MP感染[5-6]。所有患兒均確診MP感染。

1.2.2 BAL 術前禁食水4～6 h，術前以1%利多卡因對患兒鼻腔及會厭部局部麻醉，靜推咪達唑侖0.1～0.3 mL/kg鎮靜后,由熟練支氣管鏡操作醫師采用電子支氣管鏡 [Olympus BFXP-260F (外徑 2.8 mm)或Olympus BFP-260F (外徑4.0 mm) ]行支氣管鏡檢查,術中采用邊麻邊進的方式，經一側鼻孔進入上、下氣道，依次觀察所經過的上、下氣道的管腔及黏膜變化情況，觀察結束后給予 0.9%氯化鈉溶液灌洗病變管腔，灌洗液總量不超過3 mL/kg，每次總量≤20 mL。留取BALF送細菌培養、細胞分析、MP-DNA定量檢測。對相應病變同時注入乙酰半胱氨酸、布地奈德化痰抗炎治療。

1.3 觀察指標 收集所有患兒一般情況、血常規、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP )、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、乳酸脫氫酶(serum lactate dehydrogenase，LDH)、降鈣素原(proealcitonin, PCT)等資料和數據。記錄治療總有效率、住院時間及主要臨床癥狀的恢復情況包括發熱、咳嗽、肺部啰音消失時間。

1.4 療效 療效判斷標準：根據治療前后癥狀、體征變化和影像學病變吸收程度分為治愈、好轉和未愈。治愈是指治療后癥狀及體征完全消失或明顯緩解，影像學恢復正常或大部分恢復正常者；好轉是指治療后癥狀及體征有所好轉,影像學病變吸收超過1/2以上；未愈是指治療后癥狀及體征無明顯改善, 影像學病變吸收少于1/2以下或無改善，甚至惡化。總治愈率=(治愈+好轉)/例數×100%。

2 結果

2.1 兩組患兒治療情況比較 治療組治愈率為98.4%(63/64)，對照組治愈率為81.3%(52/64)，治療組治療效果好于對照組，差異有統計學意義(χ2=8.56，P=0.003)。高熱、干咳、肺部廣泛濕啰音是重癥MPP常見的臨床癥狀，其中以發熱起病99例(77.3%)，高熱者63例(49.2%)，熱程>1周者59例，熱程<1周者40例。以咳嗽起病的55例。合并氣促、呼吸困難85例(66.4%)。支氣管肺泡灌洗治療后觀察，治療組患兒主要臨床癥狀(包括發熱、咳嗽、肺部啰音)消失時間均短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。同時治療組住院時間短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒主要臨床癥狀消失時間、住院時間的比較

2.2 兩組患兒治療前后炎癥指標下降幅度的比較 兩組患兒在治療前白細胞計數(white blood cell count，WBC)、CRP、ESR、LDH、PCT水平均升高，差異無統計學意義(P>0.05)。7～10 d后，治療組給予BAL治療后WBC、CRP、ESR、PCT、LDH下降幅度均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后炎癥指標變化的比較

2.3 治療組患兒支氣管鏡下表現 治療組患兒均安全完成支氣管肺泡灌洗治療，2例患兒出現一過性低氧血癥，加大氧流量持續吸氧后，血氧恢復正常完成后續操作，無嚴重并發癥出現。支氣管鏡下觀察以單肺損傷多見，右肺損傷為主，治療組患兒病變部位均可見不同程度的充血水腫及白色黏液附著,同時可出現以下表現一種或多種: ①黏膜糜爛、出血、黏液栓、痰栓或壞死物堵塞(40/64,62.5%)；②氣管黏膜縱行皺襞、急性或急慢性炎性狹窄(18/64,28.1%)；③塑型性支氣管炎(7/64,10.9%)；④2種病變以上者近30%。

3 討論

MP是兒童社區獲得性肺炎常見病原菌之一。當患兒感染MP時，MP可誘導宿主細胞產生自身抗體引發過度免疫應答，MP黏附于呼吸道黏膜上皮細胞，逃避黏膜纖毛清除和吞噬細胞吞噬，同時破壞黏膜纖毛功能，引發嚴重的免疫損傷，如同時合并其它細菌感染，易造成重癥肺炎。重癥MPP患兒大環內酯類藥物治療效果差或無效，并發癥多，易合并肺不張、肺膿腫、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征等，甚至遺留不同程度的后遺癥[7]。因此，為重癥MPP患兒尋找有效安全的治療方法尤為重要。

持續高熱、咳嗽、肺部影像學不斷進展是重癥MPP的常見臨床表現。本研究中治療組在基礎治療后給予BAL治療，總治愈率明顯高于對照組，住院時間及主要臨床表現消失時間均短于對照組。說明治療組治療效果、臨床癥狀轉歸明顯好于對照組。原因可能為BAL清除了支氣管內已形成的痰栓或塑型及促炎因子，同時通過藥物及激素的局部灌注，改善支氣管黏膜纖毛運動功能，減少肺內并發癥，促進肺復張。而單純藥物治療清除氣道痰栓及炎癥因子能力有限。

MPP患兒如有持續性高熱不退、低氧血癥持續不緩解、谷丙轉氨酶及LDH的明顯升高，大環內酯類藥物治療效果多不佳或耐藥，致重癥或難治性MPP的概率極高[8]。這與氣道阻塞，促炎細胞因子誘導全身炎癥反應關系密切。塑型痰栓可局部或廣泛性阻塞支氣管，導致肺部分或全部通氣功能障礙，形成塑型性支氣管炎。后者是引起氣道阻塞的嚴重而少見疾病，在MP所致的重癥MPP并不少見。影像學檢查和臨床表現無法確診塑型性支氣管炎，支氣管鏡術被認為是兒童塑型性支氣管炎診治最重要的手段之一。王文磊等[9]對28 例塑型性支氣管炎行支氣管肺泡灌洗治療，結果發現MP感染所致者占1/3，經積極BAL治療后，超過90%以上的患者明顯改善，肺部濕啰音消失，所有患者的低氧血癥均得到糾正，肺部大片狀陰影消失，肺功能恢復正常，未遺留明顯后遺癥。辛毅等[10]采用支氣管鏡肺泡灌洗術治療 36 例塑型性支氣管炎同樣取得了顯著的效果。說明BAL可使氣道通暢，糾正低氧血癥、促進肺復張。因此，對于標準治療方案無效或效果不佳，低氧血癥不改善，甚至呼吸機輔助治療不佳的重癥MPP患兒，需考慮存在塑型性支氣管炎可能，進行支氣管鏡操作及時取出阻塞氣道的內生異物是最有效的治療方法。本研究中，重癥MPP支氣管鏡下表現與既往研究報道[11-12]相一致。本研究中，重癥MPP患兒內鏡下表現為塑型性支管炎比例超過10%，抗感染治療效果差，經積極內鏡下干預，預后明顯好于單純藥物治療組。

WBC升高或降低是臨床最常用于檢測感染控制情況的重要指標，同時CRP 與 LDH 也是反映肺炎嚴重程度及肺外組織損傷的重要生物標志物。WBC、CRP、LDH、PCT在重癥MPP中均明顯升高，這些高濃度的促炎細胞因子，侵犯人類的免疫系統，導致全身炎癥反應綜合征[13]，清除促炎因子有助于感染的控制，恢復正常的免疫反應。本研究中，經過BAL的治療組炎癥因子明顯減少，說明支氣管肺泡灌洗治療可有效去除炎癥因子，減少滲出，促進炎癥控制。 提示對于重癥MPP患兒出現炎癥因子持續升高時，應積極給予支氣管鏡干預。

綜上所述，及時給予BAL干預，對于治療重癥MPP極為重要，能顯著促進臨床癥狀及肺部體征改善。BAL治療重癥MPP安全有效，提高了重癥MPP的治療療效。