腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者預(yù)后影響因素及損傷控制理論應(yīng)用效果分析

傅家清 田景中

隨著現(xiàn)代社會快速發(fā)展，高能量損傷發(fā)生率升高，且多伴有多發(fā)傷。腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜，病情發(fā)展迅速且多難以預(yù)測，其代謝功能紊亂，容易發(fā)生多種并發(fā)癥，各病癥之間相互影響，可引起機體強烈炎癥及應(yīng)激反應(yīng)，治療較為困難，患者死亡率高，預(yù)后不佳[1-2]。如何提高腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者救治效果，是創(chuàng)傷急救醫(yī)學(xué)重要內(nèi)容。損害控制理論是針對嚴重創(chuàng)傷患者臨床救治而提出的一種外科治療策略，通過分階段治療來避免因低體溫、代謝性酸中毒、凝血機制障礙等使患者發(fā)生不可逆性生理損害[3]。本研究以90例腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者為研究對象，探討損傷控制理論對腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者的救治效果，并分析預(yù)后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2019年6月亳州市人民醫(yī)院收治的90例腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷；②年齡>18歲；③創(chuàng)傷嚴重度評分(injury severity score, ISS)≥20分[4]；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未經(jīng)規(guī)范治療即死亡；②傷前有腹壁基礎(chǔ)疾病；③免疫系統(tǒng)缺陷；④臨床資料不全。

1.2 治療方法 所有患者應(yīng)用損傷控制技術(shù)理論救治，該技術(shù)基本理念是早期對患者進行支持治療，以減少出血、軟組織損傷和脂肪栓塞等并發(fā)癥，使患者在嚴重創(chuàng)傷導(dǎo)致的首次打擊中盡快恢復(fù)，待病情穩(wěn)定后，Ⅱ期行確定性手術(shù)。具體如下：止血前予患者輸注少量林格乳酸鈉溶液，以維持機體基本需要，徹底止血后進行液體復(fù)蘇，使患者平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)維持在60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，適當(dāng)減慢輸液速度。行I期手術(shù)[5]，腹部探查，根據(jù)患者傷勢及損傷部位進行結(jié)扎、填塞盆腔出血和活動性出血傷口，控制感染，防止病情惡化，穩(wěn)定患者生命體征，手術(shù)時間控制在90 min內(nèi)，之后將患者送入ICU行充分復(fù)蘇，以繼續(xù)糾正低體溫、酸中毒、凝血功能障礙為目的，最終完全糾正內(nèi)環(huán)境。復(fù)蘇成功標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)穩(wěn)定、無低氧血癥及高碳酸血癥、乳酸<2 mmol/L、凝血功能正常、體溫正常、尿量>1 mL/(kg·h)。待復(fù)蘇成功后再行確定性手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者乳酸清除時間、體溫恢復(fù)時間、凝血功能恢復(fù)時間、輸血量和住院時間、臟器損傷分級(organ injury scaling, OIS)；統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況，包括應(yīng)激性潰瘍、吻合口瘺、腹腔感染、彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated inravascular coagulation, DIC)、多器官功能衰竭(multiple organ failure, MOF)；計算患者住院期間生存率和病死率。根據(jù)患者預(yù)后分為存活組與死亡組。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 患者乳酸清除時間為(10.28±1.30)h，體溫恢復(fù)時間為(8.39±1.14)h，凝血功能恢復(fù)時間為(12.31±1.47)h，住院時間為(20.50±3.26)d。并發(fā)癥發(fā)生情況：應(yīng)激性潰瘍5例，吻合口瘺4例，腹腔感染2例，DIC 5例，MOF 5例，并發(fā)癥發(fā)生率為23.33%。存活例數(shù)為75例，死亡例數(shù)為15例，存活率為83.33%。

2.2 預(yù)后影響因素單因素分析 存活組與死亡組間OIS分級、ISS評分、進入ICU時體溫、估計失血量、術(shù)后并發(fā)癥和腹部大血管破裂情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者預(yù)后影響因素單因素分析

2.3 患者預(yù)后影響因素多因素分析 將患者是否死亡作為因變量，單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)差異的因素作為自變量，進行多因素logistic回歸分析，變量賦值見表2。結(jié)果顯示，OIS分級、ISS評分、進入ICU時低體溫、估計失血量和腹部大血管破裂均為患者預(yù)后危險因素。見表3。

表2 變量賦值

表3 患者預(yù)后影響因素多因素分析

3 討論

腹部實質(zhì)性臟器破裂會導(dǎo)致大量出血，引發(fā)失血性休克，加之合并嚴重多發(fā)傷，其發(fā)生MOF等嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險顯著增加[6-7]。以往對于腹部損傷合并多發(fā)傷患者的救治主要遵循早期全面治療觀點，即在患者發(fā)生損傷后24 h內(nèi)盡可能予以確定性手術(shù)治療，以減輕創(chuàng)傷對臟器的不良影響，減少嚴重炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。一般情況下，對于大部分腹部創(chuàng)傷患者，采用傳統(tǒng)Ⅰ期確定性手術(shù)治療即可獲得理想治療效果，但后期對臨床治療腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ISS評分>20分和腹部損傷伴有嚴重其他損傷的患者進行早期全面治療后，并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍較高[8]。隨著眾多研究者對創(chuàng)傷病理生理的深入研究，發(fā)現(xiàn)腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者多處于休克等瀕死狀態(tài)，其病理生理改變基礎(chǔ)為大量出血，機體生理內(nèi)環(huán)境紊亂，代謝功能失調(diào)，表現(xiàn)出低體溫、凝血功能障礙和代謝性酸中毒，為致傷性三聯(lián)征，其相互作用導(dǎo)致患者發(fā)生進行性代謝功能衰竭，若行長時間復(fù)雜手術(shù)，其麻醉、術(shù)中開腹暴露、大量補液等會導(dǎo)致患者熱量丟失，使低體溫狀態(tài)持續(xù)，加重致傷性三聯(lián)征，加之因嚴重多發(fā)傷而引起的免疫系統(tǒng)損害，患者自身修復(fù)功能受到重大影響，多在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥，預(yù)后差[9-11]。因此，創(chuàng)傷外科醫(yī)師認為，可通過實踐損傷控制理論來改善患者治療效果。

損傷控制理論強調(diào)整體觀念，認為外科手術(shù)只是患者復(fù)蘇整體的一部分，并非是治療的終結(jié)，患者救治重點不是通過手術(shù)恢復(fù)解剖關(guān)系，而是取決于全面而快速地糾正嚴重紊亂的內(nèi)環(huán)境[12]。該理論包括三個階段，第一階段為通過簡單有效手術(shù)方法控制患者出血，預(yù)防其感染；第二階段為將患者送至ICU予以復(fù)蘇，糾正致傷性三聯(lián)征；第三階段為患者病情穩(wěn)定后行確定性手術(shù)治療[13]。包小燕等[14]在對骨盆骨折患者運用損傷控制理論，顯示能夠有效提高骨盆骨折患者恢復(fù)效果，減少并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。本研究探討損傷控制理論在腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示患者并發(fā)癥總發(fā)生率為23.33%，存活率為83.33%，與唐倫先等[15]研究結(jié)果接近，表明在損傷控制理論基礎(chǔ)上對患者予以治療，可以減少并發(fā)癥發(fā)生，這可能是因為損傷控制理論能夠減少或避免因致傷性三聯(lián)征引起的嚴重生理損傷，改善患者預(yù)后[16]。本次研究對患者預(yù)后影響因素進行分析，綜合單因素及多因素分析結(jié)果顯示，OIS分級、ISS評分、進入ICU時低體溫、估計失血量和腹部大血管破裂均為患者預(yù)后危險因素(P<0.05)。OIS分級高和ISS評分高表示患者損傷程度較為嚴重，而進入ICU時低體溫、估計失血量大和發(fā)生腹部大血管破裂會影響患者血液循環(huán)，容易發(fā)生低血容量性休克而導(dǎo)致患者死亡。

綜上所述，采用損傷控制理論救治腹部損傷合并嚴重多發(fā)傷患者，對促進機體功能早期恢復(fù)，提高救治效果，改善其預(yù)后具有重要意義。患者預(yù)后與OIS分級、ISS評分、進入ICU時體溫、估計失血量和腹部大血管破裂有關(guān)，臨床應(yīng)針對性給予有效干預(yù)，改善患者預(yù)后。