加速康復(fù)護理清單在胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期的應(yīng)用效果

張 凡 李倫蘭 戴 晴 陶 暉 王文靜

胸腰椎骨折是人體脊柱損傷中較為多發(fā)的一類，臨床對于胸腰椎骨折的治療方法包括保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)是目前臨床最常用、最有效的方法[1]。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)自2007年引入中國后在減少并發(fā)癥、縮短住院時間及縮短康復(fù)時間等方面都具有積極的意義[2-3]。護理是ERAS的重要組成部分，骨科手術(shù)患者的疼痛管理、功能鍛煉、早期活動等都具有特殊性，但專家共識中并未有具體的方案。研究[4-5]顯示，清單將關(guān)鍵性治療、護理工作具體化，在提高護士依從性、確保治療和護理效果等方面均具有較好的效果，但將ERAS護理措施清單化用于指導(dǎo)胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期工作尚未見研究。因此，安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院脊柱外科根據(jù)《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》[2]及科室實際情況，將ERAS和清單相結(jié)合，制定適用于胸腰椎骨折患者的圍手術(shù)期加速康復(fù)護理清單并應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年6月至2020年1月收治的60例胸腰椎骨折手術(shù)患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組30例。對照組中男性12例，女性18例；年齡20～81歲，平均(56.73±13.26)歲；骨折原因：交通事故5例，高處墜落13例，摔倒7例，其他原因5例。觀察組中男性9例，女性21 例；年齡19～91歲，平均(63.33±14.78)歲；骨折原因：交通事故7例，高處墜落5例，摔倒5例，其他13例。兩組患者年齡、性別等一般資料進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]者；②椎間盤無明顯損傷者；③無神經(jīng)癥狀者；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院后病情出現(xiàn)迅速惡化，有預(yù)后不良傾向者；②伴有其他重要器官功能、認知功能及精神障礙等者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 方法

1.3.1 對照組 患者采用常規(guī)圍手術(shù)期護理措施。①手術(shù)前，責(zé)任護士向患者介紹手術(shù)方式及術(shù)前準(zhǔn)備工作，患者術(shù)前禁食12 h，禁飲6 h。按常規(guī)留置尿管。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上大小便。患者主訴疼痛時，遵醫(yī)囑予相應(yīng)措施。②手術(shù)后，根據(jù)患者疼痛情況遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理，腸道排氣后，指導(dǎo)進食水。不限制輸入液體量，患者麻醉清醒后，即向患者示范功能鍛煉的方法，并協(xié)助患者行主動、被動功能鍛煉。協(xié)助患者及時下床活動。

1.3.2 觀察組 科室成立圍手術(shù)期加速康復(fù)團隊，由科主任、護士長指導(dǎo)，全科醫(yī)護參考《加速康復(fù)外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)》，結(jié)合胸腰椎骨折患者疾病及手術(shù)特征，制定出適合胸腰椎骨折患者的圍手術(shù)期加速康復(fù)流程，實行患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后的4個階段管理。具體內(nèi)容包括：①健康教育、營養(yǎng)管理、疼痛管理、睡眠管理、胃腸道管理、術(shù)中限制性補液、術(shù)中體溫管理、術(shù)后管道管理、血栓預(yù)防、功能鍛煉及出院隨訪等內(nèi)容。②醫(yī)師、護理團隊各挑選1名負責(zé)人，要求工作年限>5年，中級以上職稱，熟練掌握胸腰椎骨折患者的治療與護理，具有較強的溝通協(xié)調(diào)能力。2名負責(zé)人主要負責(zé)各自團隊成員關(guān)于患者加速康復(fù)的理論知識、各類技術(shù)的培訓(xùn)，同時相互溝通協(xié)調(diào)加速康復(fù)流程實施過程中遇到的多學(xué)科合作問題。③護理團隊依據(jù)加速康復(fù)流程制定出詳細的《胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期加速康復(fù)護理清單》，清單懸掛于患者病床床尾，責(zé)任護士依據(jù)清單內(nèi)容對患者進行指導(dǎo)，內(nèi)容完成后，打鉤并簽字。每日由負責(zé)人檢查病區(qū)患者的加速康復(fù)護理清單，發(fā)現(xiàn)問題及時提醒責(zé)任護士整改，如遇不能解決的問題，匯報給護士長，請護士長協(xié)調(diào)解決。護士長不定期對加速康復(fù)護理清單的實施情況進行抽查，措施落實不到位的及時整改。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 疼痛程度 術(shù)前、術(shù)后第1天、術(shù)后第3天分別采用數(shù)字評分法(numerical rating scale,NRS)進行疼痛評價，評價包含0～10共11個數(shù)字，讓患者根據(jù)自身疼痛感受選擇相應(yīng)數(shù)字，數(shù)字越大表示疼痛越明顯。

1.4.2 腰椎功能 術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月分別利用日本骨科協(xié)會評估治療(Japanese orthopaedic association，JOA)分數(shù)進行評價[7]，包括：主觀癥狀(9分)、臨床體征(6分)、日常生活受限度(14分)。量表總分29分，得分越高表示腰椎功能越好。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥 統(tǒng)計并比較兩組患者腹脹、尿潴留、肺部感染、下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4.4 住院時間及護理滿意度 從溝通交流、信息告知、服務(wù)便捷性、護士操作技術(shù)、效果感知、服務(wù)態(tài)度、工作責(zé)任感多個方面評價患者對護理的滿意度，結(jié)果為百分制，得分>90分為完全滿意，得分<70分為不滿意，70～90分為一般滿意。護理滿意度=(完全滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛評分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，疼痛評分組別×?xí)r間存在交互效應(yīng)(F=4.268,P=0.019)，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后第1天、第3天疼痛評分均低于對照組(F=8.956,P=0.006)，隨著住院時間的延長，兩組患者的疼痛評分逐漸下降(F=652.492,P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者疼痛評分比較分)

2.2 兩組患者腰椎功能評分比較 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，腰椎功能得分組別×?xí)r間存在交互效應(yīng)(F=17.589,P<0.001)，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月腰椎功能得分均高于對照組(F=103.065,P<0.001)，隨著時間的延長，兩組患者的腰椎功能得分逐漸上升(F=753.135,P<0.001)。見表2。

表2 兩患者腰椎功能評分比較分)

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組1例患者發(fā)生尿潴留、2例患者發(fā)生腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%(3/30)；對照組1例患者發(fā)生DVT、3例患者發(fā)生尿潴留、2例患者發(fā)生肺部感染、4例患者發(fā)生腹脹，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%(10/30)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.812，P=0.028)。

2.4 兩組患者住院時間及護理滿意度比較 觀察組患者住院時間為(7.24±2.61)d，對照組為(10.89±2.78)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.625，P=0.002)。觀察組患者護理滿意度為93.33%，對照組患者為73.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者護理滿意度比較[例(%)]

3 討論

目前，ERAS理念為新型康復(fù)方式，可加快患者康復(fù)進程，促進患者快速康復(fù)[8-10]。將加速康復(fù)護理內(nèi)容具體化、清單化，對于提高康復(fù)效果具有積極意義。

3.1 減輕胸腰椎骨折患者圍手術(shù)期疼痛 疼痛是影響患者康復(fù)主要的因素之一，有效的控制疼痛可以維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、縮短住院時間[11]。本研究中觀察組患者術(shù)前、術(shù)后第1、3天疼痛評分均低于對照組，隨著住院時間的延長，患者的疼痛評分逐漸下降(P<0.05)。分析原因：不論是術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，疼痛管理始終貫穿于加速康復(fù)護理清單中，責(zé)任護士每日評估，根據(jù)疼痛評分實行相應(yīng)的疼痛管理策略，給予個性化的疼痛護理。通過清單實施的超前、多模式鎮(zhèn)痛方案，大大提高了鎮(zhèn)痛效果，有效減輕患者圍手術(shù)期疼痛。

3.2 減少胸腰椎骨折患者術(shù)后并發(fā)癥 骨科術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為2.8%～12.5%[12-13]，胸腰椎患者臥床時間普遍較長，存在腹部感染、尿潴留、腹脹等問題。本研究對照組患者術(shù)后并發(fā)癥(DVT、肺部感染等)均高于觀察組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。分析原因：加速康復(fù)護理清單的設(shè)計是基于圍手術(shù)期患者不同的需求以及可能存在的護理問題而列出的護理要點、重點，針對性、專業(yè)性強，更有利于患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，與國外研究[14-15]結(jié)果一致。

3.3 改善胸腰椎骨折患者腰椎功能 本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個月腰椎功能得分均高于對照組，隨著時間的延長，患者的腰椎功能得分逐漸上升(P<0.05)。分析原因：護理清單將患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后、出院后4個階段管理的內(nèi)容細化，尤其是患者功能鍛煉部分，根據(jù)患者圍手術(shù)期的不同狀態(tài)制定不同的功能鍛煉方案，循序漸進，同時清單也起到了提醒責(zé)任護士及時、科學(xué)的開展護理工作，保證了患者的安全，也有助于腰椎功能更快的恢復(fù)。

3.4 減少胸腰椎骨折患者住院時間，提高護理滿意度 本研究中觀察組患者住院時間縮短，患者的護理滿意度高于對照組，與黃海花等[16]研究結(jié)果一致。分析原因：責(zé)任護士每日根據(jù)清單內(nèi)容對患者進行疾病、手術(shù)相關(guān)內(nèi)容的評估與宣教，有效緩解患者對手術(shù)的恐懼心理；其次，通過加速康復(fù)護理清單使得護士在胸腰椎患者圍手術(shù)期的護理工作更加緊湊、有序，為患者減少了不必要的等待時間；通過醫(yī)護共同合作，輔以多學(xué)科小組的合作，縮短患者住院時間，提高患者的護理滿意度。

綜上所述，加速康復(fù)護理清單的使用在減輕胸腰椎骨折患者疼痛、降低并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間、提高護理滿意度方面具有較好的效果。但本研究樣本量較少，在今后研究中，應(yīng)加大樣本量進一步驗證加速康復(fù)護理清單的效果。同時，可將加速康復(fù)護理清單推廣至骨科其他種類疾病或手術(shù)群體中，以利于骨科患者的精準(zhǔn)康復(fù)。