綜合護理干預在牙體缺損數字化印模技術中的應用效果

張 紅 王芳云

牙體缺損指的是牙體硬組織出現(xiàn)不同程度的損害，表現(xiàn)為非正常的牙體形態(tài)和鄰接關系[1]。目前，對于牙體缺損修復多采用數字化掃描獲取口腔印模制作修復體進行治療。因此，采集精確的數字化印模是修復治療成功的前提與基礎。臨床上由于患者對該項技術缺乏了解，存在不同程度的焦慮[2]；部分患者掃描過程中咽反射敏感[3]，耐受性降低，易產生心悸、出汗、呼吸加快，甚至惡心、嘔吐等一系列軀體癥狀[4]，影響印模的完整性和清晰度。為了制取精確的數字化印模，改善患者的就診體驗，合肥市口腔醫(yī)院修復科2018年1月起對牙體缺損采取數字化印模技術修復的患者開展了綜合護理干預研究，從構建口腔門診優(yōu)質護理服務體系開始，到創(chuàng)新護理工作方法、自制開口器等實踐探索，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月合肥市口腔醫(yī)院修復科就診的牙體缺損患者60例作為研究對象。納入標準：①患者自愿同意參與本研究；②牙體缺損執(zhí)行全瓷冠修復；③均為全瓷單冠修復術；④年齡18周歲以上；⑤均無認知功能、語言功能障礙等。排除標準：①存在嚴重心、肝、腎等多器官功能障礙； ②存在血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)疾病； ③存在精神疾病；④存在其他口腔疾病。根據隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組。對照組30例，其中男性21例，女性9例；年齡24～62歲，平均(42.87±9.53)歲；缺失部位：第二前磨牙14例，中切牙9例，側切牙7例；安氏分類：Ⅰ類17例，Ⅱ類10例，Ⅲ類3例。觀察組30例，其中男性22例，女性8例；年齡22～65歲，平均(43.29±10.26)歲；缺失部位：第二前磨牙15例，中切牙10例，側切牙5例；安氏分類：Ⅰ類16例，Ⅱ類12例，Ⅲ類2例。兩組患者性別、年齡、缺失部位、安氏分類等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 印模方法 所有患者通過數字化印模制作修復體，選取Sirona公司生產的CEREC-AC椅旁口內掃描儀，掃描儀啟動后，調節(jié)好常規(guī)參數，錄入患者的姓名、修復體種類、缺損牙位以及修復材料等基本信息。以執(zhí)筆式握住攝像頭手柄，按一定的方向緩慢移動攝像頭分別獲取牙體、牙弓的圖像及鄰牙信息。攝像頭與牙體之間的掃描距離為5 mm，每次移動距離在8 mm以內，確保50%的數據出現(xiàn)重疊。

1.2.2 對照組護理方法 實施常規(guī)護理干預，主要包括：掃描前對患者進行簡單的健康宣教，告知患者在掃描過程中如有不適，可舉手示意，頭部不可晃動；掃描過程中協(xié)助醫(yī)生攝像、傳遞用物；掃描后整理用物、登記、交代注意事項。

1.2.3 觀察組護理方法 實施綜合護理干預，具體內容如下。

1.2.3.1 組建研究小組 研究小組由5名護士組成，本科以上學歷，均擁有豐富的臨床經驗與較強的責任心。2名主管護師擔任全程責任護士，并根據患者病情制定護理計劃，2名輔助護師完成各項護理工作，1名護士長擔任質控員，對護理過程進行嚴格監(jiān)控。小組成員統(tǒng)一培訓，負責指導研究對象正確配合口腔數字化印模，當研究對象對調查內容不清楚時，由宣教小組人員負責解釋。

1.2.3.2 干預內容 第一，構建口腔門診患者優(yōu)質護理服務體系，關注患者服務體驗。①營造家庭式溫馨環(huán)境，引入6S[來源于現(xiàn)代企業(yè)的管理模式, 內容包括整理(seiri)、整頓(seiton)、清掃(seison)、清潔(seiketsu)、素養(yǎng)(shitsuke)、安全(safety), 這些內容的首字母均以“S”開頭,故簡稱“6S”]管理模式和方法，通過患者的視覺、聽覺、嗅覺感知候診廳、診室安靜平和的就診環(huán)境，改善患者情緒體驗。②提供茶水、預約、咨詢服務，提供電腦、IPAD電子產品供患者消磨等待時間，提升患者對現(xiàn)場服務的感知。③護理團隊全程無縫隙協(xié)調配合，就診前傾聽患者訴說病情，耐心介紹治療方案的整體流程并告知其費用和時間；治療過程中指導患者用鼻吸氣、用口呼氣，保持適當的張口度；診治結束時，對患者的配合行為給予贊揚，促成其戰(zhàn)勝恐懼和不適的自我滿足感。第二，改進健康宣教方式。在傳統(tǒng)的灌輸式宣教的基礎上，給患者發(fā)放數字化印模宣傳圖片、播放視頻，使用口腔護理模型演示數字化印模技術方法、過程，使患者對數字化印模有直觀的了解。第三，給予針對性的心理護理。根據漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)[5]評估結果給予針對性的心理疏導及干預，對HAMA評分較高患者，拍攝掃描前，指導患者進行深呼吸運動，或者給患者手中攥個小物件，轉移注意力；配以輕柔的音樂，緩解負性情緒。第四，創(chuàng)新工作方法，自制開口器(專利號2019219088205)。拍攝掃描前，告知患者放平舌體、不可隨意移動頭部。掃描過程中，護士使用自制開口器充分暴露牙弓，方便強吸和弱吸管的使用，防止強吸管口與口腔黏膜接觸，造成黏膜損傷；避免唾液及唇、舌等軟組織對攝像頭的遮擋，確保采集患者印模圖像順利。第五，主動交代注意事項。診療結束時，指導患者漱口，予面巾紙協(xié)助患者擦臉，主動向患者交代病情及注意事項，預約下次就診時間。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組患者焦慮情緒 兩組患者分別在入院后(干預前)的健康宣教前及取模后(干預后)進行HAMA量表調查。該量表由14個條目組成，采取5級(0～4分)評分法，滿分為56分，得分越高表示患者焦慮越嚴重[5]。

1.3.2 記錄診療不適感發(fā)生率 記錄兩組患者診療不適感發(fā)生情況，診療不適感包括異物感、惡心、嘔吐。診療不適感發(fā)生率=(異物感人數+惡心人數+嘔吐人數)/總人數×100% 。

1.3.3 護理滿意度 兩組患者通過本院自制的護理滿意度調查問卷對護理工作進行評價。該問卷在患者治療結束離院前發(fā)放，內容包括環(huán)境與設施、服務主動性與及時性、健康指導、護士技術與能力4個方面，滿分為100分，90～100分為非常滿意，70～89分為滿意，60～69分為一般，60分以下為不滿意。

1.4 質量控制 本研究實施過程中，由本項目組指派質控員進行現(xiàn)場監(jiān)督及問卷調查，負責各項措施的落實。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后HAMA評分比較 兩組患者入院后(干預前)HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，取模后(干預后)與入院后(干預前)患者HAMA評分的差值，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前、干預后HAMA評分比較分)

2.2 兩組患者診療不適感發(fā)生率比較 觀察組診療不適感發(fā)生率為10.00%，對照組為33.33%，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.182，P=0.028)。見表2。

表2 兩組患者診療不適感發(fā)生率比較(例)

2.3 治療后兩組患者護理滿意度比較 應用Mann-whitney秩和檢驗比較兩組患者滿意度的分布差異，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.858，P=0.045)。見表3。

表3 治療后兩組患者護理滿意度比較(例)

3 討論

3.1 綜合護理干預有助于降低患者焦慮情緒 焦慮是牙科治療中常見的一種保護性反應[6]，其發(fā)生可能與陌生的醫(yī)療環(huán)境、有過牙科治療經歷、期望理想修復效果等因素有關，目前常應用量表對焦慮狀況進行評估。本研究中，觀察組干預前后HAMA評分差值明顯低于對照組(P<0.05)，說明臨床護理干預有效，與劉勤等[7]的研究結果一致。可能是因為，一方面，應用6S管理模式，從視覺、聽覺、嗅覺方面關注患者的感受，改善診室、候診室、洗手間的環(huán)境，降低診室器械碰撞聲，消除削磨牙齒的焦味及牙科材料的特殊氣味，給患者留下完美的體驗。當引起患者感官不適的客觀問題消除后，患者的焦慮情緒也隨之消失。另一方面，部分患者的心理焦慮是由于對治療的未知性引起的，因此，通過對患者播放宣教視頻與使用口腔護理模型演示等感官化的宣教，滿足患者的健康教育需求，緩解了患者的緊張焦慮情緒。此外數字化印模掃描前，運用HAMA量表對患者進行全面評估，促使護士對患者內因性焦慮情緒提前進行預判[8]并采取轉換措施。有研究[9]證實，音樂療法能有效轉換內因性負性情緒。本研究播放音樂，使患者沉浸在音樂中轉移了注意力，達到放松身心、緩解壓力的作用，本結果與彭廷云等[10]的報道基本一致。

3.2 綜合護理干預有助于減輕患者診療不適 數字化掃描雖然能獲得高精確度印模，但是仍然不能很好地解決牙釉質在唾液濕潤下呈現(xiàn)的高反光狀態(tài)，常規(guī)護理時，護士需消耗大量的時間保證品種繁雜、大小不一的耗材、器械準確到位[11]，相對減少了護士牽拉口角、吸唾等椅旁操作，導致患者多次重復數字化掃描，增加了患者的診療不適。本研究效仿運用企業(yè)6S管理模式，不只是用于改善了患者的就診環(huán)境，還用于規(guī)劃物品器械的分類、合理放置，護士通過簡單、明了的標示，能快速識別取用各類器械、耗材，從而節(jié)省護士往返拿取物品的時間，保證護士有更多的時間協(xié)助醫(yī)生進行椅旁操作，縮短了患者診療時間[12]，間接降低了患者診療不適感的發(fā)生率。同時，數字化印模掃描探頭伸入患者口腔內部，掃描區(qū)域跨度大，手持掃描儀沒有穩(wěn)定的支撐點，很容易觸碰患者舌部、軟腭、腺體，引起患者咽反射敏感、唾液分泌增加，導致患者惡心、嘔吐，甚至嗆咳、誤吸、窒息的發(fā)生[13]。本研究顯示，觀察組診療不適感發(fā)生率為10.00%，明顯低于對照組發(fā)生率33.33%，與劉一帆等[14]研究一致。為了降低患者的安全風險，本研究自制專用開口器，充分展現(xiàn)牙列便于隨時吸除唾液、吹干牙面、拓展掃描視野，避免唇、舌等軟組織的過度牽拉，防止嘔吐、嗆咳、誤吸的發(fā)生，保證患者得到專業(yè)的照顧和管理，提高了患者就診的舒適度。

3.3 綜合護理干預對患者護理滿意度的影響 患者護理滿意度是有效評估與反饋護理工作質量和服務水平的指標，對其評價取決于被服務對象的心理感受和主觀判斷[15]。雖然人文關懷護理模式一直在開展，但是對口腔門診的患者很難進行。為了給患者提供安全、到位的專業(yè)化護理，本研究開展以“患者滿意為中心”為目的的護理模式[16]。結果顯示，兩組患者滿意度分布差異有顯著性(P<0.05)。分析其原因，可能是由于護士全程無縫隙陪伴患者，發(fā)揮了護士的專業(yè)知識和專科能力，促使護士全面評估患者的病情、準確執(zhí)行護理操作等方案的落實，并及時進行效果評價，保持護理工作的完整性和延續(xù)性，增強診療效果，有效提高護理滿意度[17]。

本研究，通過實施動態(tài)連續(xù)的護理干預，使患者保持樂觀的心態(tài)積極配合治療，降低了患者診療不適，提高了患者的滿意度，為口腔修復專科護理工作提供參考和借鑒，使患者從中受益。