兒童人工耳蝸術(shù)前CM評(píng)估的臨床意義研究

師國(guó)軍，楊曉紅，黃春芬，石玲莉，簡(jiǎn)珍霞

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科，貴州 貴陽(yáng)）

0 引言

耳蝸毛細(xì)胞頂部膜電阻在基底膜振動(dòng)過(guò)程中交替性下降和增加，形成交流性質(zhì)的毛細(xì)胞感受器電位，即耳蝸微音電位（cochlear microphonics，CM）[1]，通常將其作為外毛細(xì)胞完整性的標(biāo)志，提供毛細(xì)胞功能的信息[2]。隨著人工耳蝸在我國(guó)的普遍開(kāi)展，聽(tīng)神經(jīng)病的診治越來(lái)越引起關(guān)注，聽(tīng)神經(jīng)病是一種特殊的聽(tīng)力損失，為內(nèi)毛細(xì)胞、聽(tīng)神經(jīng)突觸和／或聽(tīng)神經(jīng)本身功能不良所導(dǎo)致的聽(tīng)力障礙，在人工耳蝸患兒的術(shù)前篩查中，耳聲發(fā)射引出，ABR未引出可診斷為聽(tīng)神經(jīng)病，但當(dāng)兩者均未引出時(shí)卻不能排除聽(tīng)神經(jīng)病的存在，人工耳蝸植入對(duì)多數(shù)聽(tīng)神經(jīng)病患者改善聽(tīng)覺(jué)有效，但部分可能無(wú)效或者效果較差[3]，因此，耳蝸植入術(shù)前應(yīng)盡可能的發(fā)現(xiàn)聽(tīng)神經(jīng)病患者，對(duì)人工耳蝸植入預(yù)后有指導(dǎo)意義。近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)耳蝸微音電位的存在是鑒別聽(tīng)神經(jīng)病的決定性因素，本文對(duì)術(shù)前ABR和DPOAE均未引出的患兒同時(shí)開(kāi)展CM的必要性進(jìn)行研究。

1 資料和方法

1.1 資料

選取2016年6月至2020年1月在貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院參加國(guó)家人工耳蝸?lái)?xiàng)目的135例（264耳）患兒，其中，男性74例，女性61例，平均年齡（4.19±2.24）歲，中位數(shù)年齡3.9歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國(guó)家“七彩夢(mèng)行動(dòng)計(jì)劃”貧困聾兒搶救性康復(fù)項(xiàng)目納入標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒均按要求進(jìn)行病史采集、耳部檢查、聽(tīng)力學(xué)評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估、言語(yǔ)語(yǔ)言能力評(píng)估等測(cè)試，且患耳ABR及DPOAE均未引出，含經(jīng)顳骨高分辨率CT確診為共同腔畸形1例，耳蝸不完全分隔II型（Mondini畸形）并前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大4例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：ABR或DPOAE能引出的患耳，排除聲導(dǎo)抗為B型的患耳。

1.2 儀器

ICS CHARTR聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位測(cè)試系統(tǒng)及插入式耳機(jī)。

1.3 方法

CM的檢測(cè)在聲電屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，環(huán)境噪聲≤30 dB（A）。受試者自然睡眠或者口服10%水合氯醛進(jìn)行鎮(zhèn)靜，用95%酒精進(jìn)行清潔、脫脂，記錄電極置于前額發(fā)際，參考電極置于同側(cè)耳垂后方，接地電極置于眉間鼻根處，極間電阻≤3kΩ，刺激速率均為11.1次/s，增益100k，帶通濾波為100-3000 Hz；分析窗寬10ms，疊加1024次，刺激聲強(qiáng)度從80-97 dBnHL。

進(jìn)行CM測(cè)試時(shí)分別采用短聲疏波、 短聲密波分別進(jìn)行兩次測(cè)試，并得到兩組圖形，在Ⅰ波之前可見(jiàn)一些振幅較小，但清晰、可重復(fù)的波，這些波在兩組圖形中波形呈180°反轉(zhuǎn)、彼此對(duì)應(yīng)，即為CM[4]，其幾乎沒(méi)有潛伏期，波形與刺激聲的波形相同，振幅隨聲強(qiáng)增加。

偽跡的鑒別：給聲刺激引出波形后，夾閉聲管，在相同條件下再次測(cè)試，觀察兩組波形如不一致，說(shuō)明引出CM，如兩組波形一致，說(shuō)明所得波形為偽跡。（見(jiàn)圖1）

圖1 雙耳97 dBnHLABR未引出，CM引出

DPOAE的測(cè)試儀器為耳聽(tīng)美CAPELLA，兩個(gè)初始純音信號(hào)的強(qiáng)度為L(zhǎng)1=L2=70 dB SPL，頻率比f(wàn)2／f1=1.2，測(cè)試信號(hào)頻率范圍為0.5-8 kHz。DPOAE的判定標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)試頻率信噪比均≥6 dB,即為記錄到DPOAE，反之則為未記錄到。

2 結(jié)果

雙耳均完成CM測(cè)試129例，只完成一側(cè)耳的（另一側(cè)耳ABR有閾值）：左耳3例，右耳3例，共計(jì)264耳，CM引出率9.47%（25/264），經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理（卡方檢驗(yàn)，P=0.29＞0.05），雙耳引出無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，伴耳蝸畸形的患耳均未引出CM。見(jiàn)表1。

表1 雙耳引出情況

3 討論

CM是一種交變電流，它來(lái)源于耳蝸毛細(xì)胞的學(xué)說(shuō)已得到廣泛認(rèn)可，目前常規(guī)的人工耳蝸術(shù)前檢查并不能完全排除聽(tīng)神經(jīng)病患者。

本研究以CM為診斷方法，發(fā)現(xiàn)在人工耳蝸植入術(shù)前評(píng)估中，ABR和DPOAE均未能引出的患耳的CM引出率即聽(tīng)神經(jīng)病的發(fā)病率為9.47%,與既往研究發(fā)現(xiàn)在永久性聽(tīng)力損失兒童中聽(tīng)神經(jīng)病的發(fā)病率5.14%-13.98%相似，說(shuō)明在極重度感音神經(jīng)性聾患者中CM引出率明顯高于DPOAE引出率，原因?yàn)镺AE的檢出受中耳因素的影響，CM的記錄無(wú)需通過(guò)中耳傳導(dǎo)，也不受測(cè)試環(huán)境本底噪聲的干擾，中耳異常的患兒均可記錄到CM[5]，此外，本研究中伴耳蝸畸形的患耳均未引出CM，說(shuō)明正常的耳蝸形態(tài)可能對(duì)于CM的引出非常重要。

CM在極重度耳聾中較高的引出率對(duì)于在臨床工作中聽(tīng)神經(jīng)病與耳蝸性聽(tīng)力損失的鑒別診斷非常重要。CM發(fā)生在聽(tīng)神經(jīng)電活動(dòng)之前，是反映耳蝸外毛細(xì)胞功能的客觀指標(biāo)，如果不進(jìn)行CM的測(cè)試，可能會(huì)將一部分聽(tīng)神經(jīng)病誤診為耳蝸性聽(tīng)力損失，多項(xiàng)研究[6-8]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于雙耳ABR最大輸出無(wú)反應(yīng)且未記錄到DPOAE的嬰幼兒應(yīng)行CM檢查，以避免漏診聽(tīng)神經(jīng)病。

CM的操作非常簡(jiǎn)單，所需設(shè)備、記錄方法均與常規(guī)短聲ABR相同，但必須為插入式耳機(jī)，并增加極性為密波和疏波的兩種刺激聲信號(hào)。CM雖為客觀測(cè)試，也像ABR一樣存在人為判斷結(jié)果的問(wèn)題,臨床上應(yīng)分析各項(xiàng)檢查資料，綜合判斷。

此外，本研究也發(fā)現(xiàn)貴州省人工耳蝸植入年齡偏大，加強(qiáng)科普教育，普及聽(tīng)力篩查，建立聽(tīng)力保健網(wǎng)絡(luò)，提高群眾防聾治聾意識(shí)，尤其是貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)，努力做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療，防聾工作仍面臨挑戰(zhàn)。

不足之處，本研究刺激聲強(qiáng)度差別較大，可能會(huì)影響CM檢出率，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差。

綜上所述，在人工耳蝸術(shù)前評(píng)估工作中應(yīng)該把CM的檢測(cè)作為一個(gè)常規(guī)項(xiàng)目，以便更準(zhǔn)確、更全面地了解耳蝸的功能，避免漏診聽(tīng)神經(jīng)病。