普佑克治療急性心肌缺血性心肌壞死的臨床療效分析

張海英，姜文龍

（內(nèi)蒙古烏蘭浩特市科右前旗人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 烏蘭浩特）

0 引言

急性ST段抬高型心肌梗死是有持續(xù)性（30min以上）典型缺血性胸痛、心電圖有兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，或新出現(xiàn)的完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，臨床病死率高、預(yù)后不良，嚴(yán)重的心律失常、心臟破裂、心源性休克、急性心力衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[1]。本文探討對(duì)該癥患者使用普佑克進(jìn)行溶栓治療的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本為2018年3月至2020年2月本院明確診斷的急性ST段抬高型心肌梗死的患者，年齡＜75歲，發(fā)病時(shí)間在12h以內(nèi)，血壓在180/110mmHg以下，無溶栓禁忌證，無明顯出血傾向。入組30例，觀察患者2h內(nèi)臨床癥狀緩解程度，心電圖ST段回落的情況。患者入院明確診斷后，即可與家屬溝通溶栓方案，指南推薦不能等心肌壞死標(biāo)記物升高后再進(jìn)行溶栓治療，部分病例發(fā)病在4h以內(nèi)，心肌損傷標(biāo)志物無升高。30例患者中發(fā)病3h以內(nèi)來院為4例，6h以內(nèi)20例，超過6h為6例。廣泛前壁為3例，下壁心肌梗死為11例，急性下壁、正后壁及右室心肌梗死1例，前壁及前間壁為10例，前壁合并下壁1例，前壁合并高側(cè)壁3例，急性下壁、正后壁及右室心肌梗死1例。

1.2 治療方法

患者入院后，均按照急性心肌梗死急救流程規(guī)范操作，入院后立即嚼服阿司匹林300mg、口服氯吡格雷各300mg，急查血常規(guī)、凝血功能、心肌酶、肌鈣蛋白等，在給予普佑克之前首先按60μg/kg給予普通肝素靜脈推注,之后給予普佑克20mg靜注，用10ml生理鹽水稀釋，獨(dú)立靜脈通道，3min內(nèi)推入，之后再給予30mg+生理鹽水90ml靜點(diǎn)，30min內(nèi)全都靜點(diǎn)完畢，總用量為50mg[2],從患者完成第一份心電圖到溶栓開始時(shí)間爭(zhēng)取在30min內(nèi)完成，后續(xù)給予患者持續(xù)48h肝素泵入，據(jù)APTT值調(diào)節(jié)劑量[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

主要觀察患者胸痛癥狀緩解的程度及緩解的時(shí)間,并進(jìn)行血壓、心率、心律變化的監(jiān)測(cè)，每30min進(jìn)行一次心電圖檢查，共進(jìn)行6次[4],同時(shí)完善心肌酶檢查，每2h抽血一次，共6次。溶栓再通的評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)[5]：評(píng)價(jià)方法，根據(jù)患者溶栓開始后的心電圖表現(xiàn)、心肌酶峰值測(cè)定結(jié)果及患者再灌注心律失常監(jiān)測(cè)表現(xiàn)、患者胸痛癥狀緩解程度，作為溶栓再通指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)；評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為，心電圖抬高ST段在2h內(nèi)回降幅度超過50%；血清CK-MB酶峰值提前（14h內(nèi)）；2h內(nèi)患者出現(xiàn)再灌注心律失常；2h內(nèi)患者胸痛癥狀基本消失。

臨床治療效果劃分為顯效、有效、無效、死亡。顯效：胸痛在溶栓后2h之內(nèi)完全緩解；心電圖示:抬高的ST段明顯回落接近基線水平（明顯大于50%），伴有T波倒置；出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常；酶峰值提前出現(xiàn)（在14h以內(nèi)）。有效：胸痛在溶栓后2h緩解80%-90%；心電圖：抬高的ST段于2h內(nèi)回降大于50%；出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常；酶峰值提前出現(xiàn)（在14h以內(nèi)）。無效：溶栓2h后疼痛無緩解，心電圖：抬高的ST段無明顯下降。死亡：溶栓后2周內(nèi)死亡 ；安全性包括出血事件、心源性休克、心力衰竭、惡性心律失常；出血事件：包括鼻出血、耳出血、牙齦出血、皮下出血、腦出血、消化道出血。

2 結(jié)果

30例溶栓患者中顯效18例，有效8例，無效3例，死亡1例,溶栓總有效率達(dá)到86.67%，見表1。致死性出血未發(fā)生，鼻出血1例，耳出血1例。合并心衰2例，均為＞70歲患者，低血壓狀態(tài)1例，室性心動(dòng)過速1例；出現(xiàn)心衰及低血壓狀態(tài)患者入院時(shí)發(fā)病時(shí)間均大于6h。并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，詳見表2。

表1 患者溶栓療效

表2 并發(fā)癥總發(fā)生率

3 討論

急性ST段抬高型心肌梗死，心肌缺血時(shí)間是影響該癥患者心肌梗死面積和預(yù)后的主要因素[6]。尤其是前降支近段病變，如果不給予盡早開通血管，患者存活率很低，即使存活，患者很快會(huì)出現(xiàn)心力衰竭。右優(yōu)勢(shì)患者右冠狀動(dòng)脈近段閉塞，患者很快會(huì)出現(xiàn)致死性高度房室傳導(dǎo)阻滯，在上述病例中溶栓后血管再通，但依然出現(xiàn)心衰及低血壓狀態(tài)，證明患者入院時(shí)已有大面積心肌壞死，因此，急性心肌梗死患者時(shí)間就是生命，臨床對(duì)患者及時(shí)通過再灌注治療，縮小心肌梗死面積、減少心肌細(xì)胞的壞死、盡快發(fā)揮心室功能，是臨床搶救治療的關(guān)鍵。

普佑克是注射用重組人尿激酶原，是一種我國(guó)自研藥物，該藥無抗原性、血栓溶解作用強(qiáng)、纖溶酶激活作用快，進(jìn)入人體后抵達(dá)血栓部位，是一種單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑[7]。它是通過吸附于患者血栓表面，被激肽酶激活轉(zhuǎn)化為尿激酶，從而發(fā)揮溶栓作用，具有明顯的血栓位置特異性[8]，從而降低了目前許多溶栓藥物較為嚴(yán)重的出血副作用。第一代溶栓藥物尿激酶，溶栓成功率低，心肌梗死死亡率高，使用普佑克進(jìn)行溶栓治療，可迅速開通相關(guān)堵塞血管、恢復(fù)心肌再灌注，有效減少心肌梗死面積、提高梗死區(qū)心肌細(xì)胞的存活率，明顯提高患者的存活率。與第一代溶栓藥物相比，出血風(fēng)險(xiǎn)低，安全性高。尤其對(duì)于基層醫(yī)院，部分醫(yī)院不能開展急診PCI手術(shù)或技術(shù)不夠成熟，轉(zhuǎn)運(yùn)患者風(fēng)險(xiǎn)大，時(shí)間長(zhǎng)，這種時(shí)候應(yīng)該就地選擇普佑克溶栓治療；同時(shí)基層患者對(duì)急診PCI手術(shù)認(rèn)識(shí)不夠，更多的患者談到心臟手術(shù)不能接受，更愿意選擇藥物治療。對(duì)于發(fā)病小于3h的患者溶栓和PCI的再灌注效果相似。對(duì)于既往有明確冠心病病史的急性心肌梗死，尤其合并糖尿病及長(zhǎng)期吸煙、高齡患者，溶栓效果差，出血風(fēng)險(xiǎn)高，血管再通后再次閉塞的風(fēng)險(xiǎn)很大，建議首選急診PCI治療。

綜上，使用普佑克對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者進(jìn)行溶栓治療，簡(jiǎn)單方便快速，臨床療效顯著、安全性高，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者溶栓再通速度，臨床適用性好。