喉返神經顯露技術在甲狀腺癌手術中的應用

楊正兵

（大同新建康醫院，山西 大同）

0 引言

甲狀腺癌外科手術的患者在手術后最常見并發癥就是喉返神經損傷，而目前的研究文獻調查結果表明，這一并發癥發生率為0.3%～9%，甚至超過13.3%。另外，在第二次手術中，患有甲狀腺疾病的手術區組織相互粘連[1-2]，解剖關系是復雜的，在某種程度上，提升了喉返神經損傷率，同時增加了檢測喉返神經的難度，并且隨著手術難度系數升高，這種情況很可能導致喉返神經損傷。本次實驗主要探討如何有效預防喉返神經損傷，并確保甲狀腺外科治療的安全[3-4]。從2016年1月至2019年1月到本院就診的甲狀腺癌患者中擇取80例，RLN顯露技術在甲狀腺癌手術中的應用，現在進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2016年1月至2019年1月到本院就診的甲狀腺癌患者中擇取80例，將這80例患者按照入院的時間隨機分為對照組和觀察組，每組40例。在觀察組40例患者中，男23例，女17例，最小30歲，最大50歲，平均（40.0±3.2）歲，在這之中，5例未分化癌、6例髓樣癌、11例濾泡狀癌、18例合并有結性甲狀腺腫。在對照組里，男、女分別為24例、16例，最小30歲，最大50歲，平均（41.1±2.2）歲，在這之中，6例未分化癌、11例髓樣癌、6例濾泡狀癌、17例合并有結性甲狀腺腫。兩組患者的性別、年齡等基本資料相仿（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

觀察組患者在手術中使用喉返神經顯露技術。具體手術方法：甲狀腺癌手術最基本的步驟是對患者使用氣管插管麻醉方式，兩組患者進行甲狀腺切除術和患側Ⅵ區頸部淋巴結廓清術。在外科手術中，分離癌側甲狀腺葉是第一步，結扎甲狀腺靜脈游離甲狀腺側葉。甲狀腺的上端沿著側葉分離，結扎甲狀腺的上動脈；甲狀腺的下端被分離，進行甲狀腺的下靜脈結扎。將甲狀腺上極向內拉伸，側葉向內拉伸，下極向內上拉伸，然后開始解剖喉返神經。將手術根據病變范圍的不同分為3種不同方式：①在甲狀腺的下極部分的氣管食管溝由內向外分離0.5～1 cm，再在甲狀腺下動脈分離中對喉返神經進行確認，處理包裹腺體的血管，在此過程中，確保甲狀腺動脈主干的完整性，確認甲狀旁腺后保護其沿腺體背部向上延伸到入喉處。②一些患者的甲狀腺的包塊較大，不容易被分離，對于這類患者可以使用自側葉入路，順著甲狀腺包膜、從外下到內上進行分離，以及使用蚊式鉗縱向解剖神經的中間段之后，順著神經從上到下到喉部分開，在向下延伸到胸廓入口的地方。③患有甲狀腺癌且腺葉粘附性很強的患者，使用自環甲關節入喉處來找到喉返神經，并且從上向下游離喉返神經。保護周圍的組織和甲狀旁腺、甲狀腺動脈主干，運用相同的方法切除峽部。所有患者都把喉返神經從入喉的地方到胸廓入口處全部分離之后再進行Ⅵ區淋巴結廓清術。在胸導管受保護的情況下，可以去除淋巴、脂肪組織。

1.3 效果判定

詳細記錄兩組患者在甲狀腺摘除術中（出血量、手術時間）、術后的各項指標（術后住院時間），進行對比。

統計兩組患者術后喉返神經損傷概率，進行對比，喉返神經損傷概率=喉返神經受傷例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 18.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（±s）表示；計數資料采用 χ2檢驗，以率（%）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術中、術后的各項指標對比

觀察組患者的術中（出血量、手術時間）、術后的各項指標（術后住院時間）都比對照組患者情況好（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術中、術后的各項指標對比（±s）

表1 兩組患者手術中、術后的各項指標對比（±s）

組別 出血量（mL） 用時（min） 住院時間（d）觀察組（n=40） 45.69±10.64 57.81±20.31 7.69±1.93對照組（n=40） 89.44±20.91 87.03±20.87 10.93±2.66 t 11.794 6.346 6.235 P 0.000 0.000 0.000

2.2 喉返神經損傷概率對比

觀察組患者（2.5%）的喉返神經損傷概率遠遠低于對照組患者（15.0%），P＜0.05，詳見表 2。

表2 喉返神經損傷概率對比（n, %）

3 討論

近年來，手術主治醫師對甲狀腺手術中有無分離RNL的必要進行了廣泛的討論，并在學術界引起了爭議[5]。大部分醫師表示在甲狀腺切除手術中顯露RNL是預防傷害喉返神經的黃金標準，但反對者表示，在手術中分離神經這種方式已經將喉返神經損傷的幾率增加了，出血的風險從而升高，影響了手術的視野，使手術更加困難。關于甲狀腺的良性病變，在手術過程中，因為沒有顯露RNL導致的有少量腺體殘留的問題產生，在一般情況下不會造成嚴重后果。但是就甲狀腺惡性腫瘤而言，如果切除不完全，則會對患者未來的生活質量造成嚴重的風險[6-7]。目前，我國許多甲狀腺外科專家正在逐漸對甲狀腺癌外科手術治療中顯露喉返神經的關鍵作用有了重視意識，也在甲狀腺手術中使用了各種方法顯露喉返神經[8-9]。經過隨機分析，得出結論認為，在甲狀腺手術中暴露喉返神經和對喉返神經進行檢測方式可以減少喉返神經的受傷概率，改善了甲狀腺外科手術的手術治療成效[10]。

目前，對甲狀軟骨下角為目標的搜索只有喉返神經的前部和后部很小的部分，而后部的大部分分支則被忽略，或許是導致RNL損傷的一個外科手術關鍵原因。在手術當中也可以將甲狀腺下動脈作為對照物，因為其走行和甲狀腺下動脈交錯，大多數喉返神經在動脈前面移動，一小部分在動脈后面或穿插動脈運行。在手術中，要想保護喉返神經，應該遠離甲狀腺結扎甲狀腺下動脈。如果在手術中，動脈破裂，可以使用對動脈主干近心段進行壓迫的方法，將神經暴露后，再進行結扎。可以使用氣管食管溝為參照在甲狀腺的下方標記，在分離下段后，可以從上追蹤分離到入喉。有些患者甚至在術中成功游離喉返神經也會導致聲帶活動紊亂。在喉返神經恢復之后，也需要注意一些問題：①在剝離和解剖RNL的時候，必須使用鈍性和銳性相結合的方法進行，不能太過接近RNL和滋養血管，防止拉伸過度，以免損傷滋養血管，并嘗試確保滋養血管的完整。②在操作過程中，該動作必須輕柔，以避免甲狀腺葉的過度拉伸和神經纖維的損傷。③在喉返神經附近切除甲狀腺不追求“完美”。在局部出血的情況下，進行壓迫止血，出血較少且視野清楚的時候，應進行結扎。④在神經分離過程中，要注意解剖學層次和神經方向，不要在某一點上分離得太深，以免造成大出血。⑤通過使用喉返神經監測器在手術過程中實時監視，可以多次使用探針尋找粘連較重、難以找到的喉返神經。

本次研究結果顯示，使用喉返神經顯露技術的觀察組患者的手術中的出血量、手術用時、術后住院時間都比在手術時不顯露喉返神經技術的對照組患者情況好（P＜0.05），觀察組患者（2.5%）的喉返神經損傷概率遠遠低于對照組患者（15.0%），P＜0.05。

綜上所述，在甲狀腺癌手術中使用喉返神經顯露技術能夠明顯改善喉返神經損傷率，減少手術中的出血量、手術用時、術后住院時間，提高臨床滿意度。