全麻復合硬膜外阻滯在開胸手術中的應用體會

姜杉，姜巖松，黃學洙

（1.延邊大學，吉林 延吉；2.吉林市中心醫院，吉林 吉林；3.延邊大學附屬醫院，吉林 延吉）

0 引言

手術是當代醫學重要的治療措施，其取得的臨床效益已經引起醫學界的廣泛關注，但手術作為有創性操作，于人體而言屬于較強烈的應激源刺激。在圍術期，若患者持續處于應激狀態，可增強機體交感神經的張力，導致血壓升高、心率加快，進而降低患者對手術的依從性以及耐受度，阻礙手術順利進行[1]。開胸手術的創傷大，手術時間長，應激反應也相對更加強烈，鑒于手術給患者帶來的強烈刺激效應，探尋一種更加科學、安全的麻醉方式來減輕患者應激反應，穩定其生命體征是麻醉醫生面臨的重要課題[2]。為了在麻醉誘導、維持、復蘇以及拔管時使患者心率和血壓處于更加平穩的狀態、并使其術后盡早清醒，本次研究擬采取全麻復合硬膜外阻滯的麻醉方案，并探究全麻復合硬膜外阻滯在開胸手術中的臨床效果，現做如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月至2019年8月于我院接受開胸手術治療的患者84例作為本次研究一般對象，以不同的麻醉方式為分組標準，將患者分為對照組與觀察組，各42例。觀察組中，男性25例，女性17例，患者年齡42～76歲，平均（67.25±8.25）歲。疾病類型：食道癌14例，肺部腫瘤10例，賁門癌10例，其他胸腔疾病8例。對照組中，男性27例，女性15例，患者年齡41～77歲，平均（66.88±9.25）歲。疾病類型：食道癌15例，肺部腫瘤11例，賁門癌10例，其他6例。兩組患者上述基本資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究符合醫學倫理學標準，經我院倫理委員會批準后實施。

納入標準：①患者ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級，無椎管內麻醉禁忌證。②所有患者（或家屬）對本次研究知情并簽署相關文書。③無心肌梗死及腦卒中史。

排除標準：①有長期阿片類藥物濫用史者。②有胸部手術史者[3]。

1.2 方法

對照組患者采取全身麻醉，術前患者遵醫囑服用轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑及復方降壓片等藥物。進入手術室后連接多功能監測系統，對患者心態圖、脈搏氧飽和度、無創血壓等指標進行監測。術前30 min開放靜脈通道，給予10 mL/kg的復方乳酸鈉，并給予阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g行肌肉注射。麻醉誘導，給予患者咪唑安定0.05 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg。氣管插管成功，將麻醉機連接后控制自主呼吸，對潮氣量參數及呼吸頻率參數進行調整，二氧化碳分壓控制于30～40 mmHg。術中給予丙泊酚及七氟醚吸入維持麻醉，按患者實際情況給予芬太尼、咪唑安定及阿曲庫銨。觀察組患者在上述基礎上聯合硬膜外阻滯，患者取左側臥位，選擇T5～6椎間間隙穿刺，取3 mL利多卡因注入其中以對麻醉平面進行初步判定，再取3 mL的1%利多卡因混入10 mL 0.25%布比卡因并注入，繼續以復發乳酸鈉靜滴給藥，之后追加布比卡因，4 mL/h，維持麻醉平面于T[4]。

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1.3 觀察標準

記錄麻醉前、切皮后10 min、切皮后1 h、拔管、拔管后10 min等階段兩組患者的MAP及HR。并對手術時間、術后清醒時間、麻醉維持用藥量進行記錄和對比。

1.4 統計學分析

應用統計學軟件SPSS 18.0對資料進行分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉不同階段患者MAP、HR對比

麻醉前，兩組患者MAP、HR對比差異無統計學意義（P＞0.05），在切皮后 10 min、切皮后 1 h、拔管、拔管后10 min，觀察組患者MAP及HR指標顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 不同時間點兩組患者的MAP、HR水平對比（±s）

表1 不同時間點兩組患者的MAP、HR水平對比（±s）

指標 觀察組（n=42） 對照組（n=42） t P HR（次/min）麻醉前 80.25±10.87 80.87±11.25 0.257 0.798切皮后10 min 73.25±8.54 85.44±12.21 5.302 0.000切皮后1 h 75.58±6.44 87.22±13.25 5.121 0.000拔管 80.25±11.54 93.25±11.45 5.183 0.000拔管后10 min 84.52±11.54 105.54±13.25 7.753 0.000 MAP（kPa）麻醉前 12.44±5.88 12.64±5.98 0.155 0.878切皮后10 min 11.55±1.32 14.02±0.78 10.440 0.000切皮后1 h 11.05±2.14 13.25±1.23 5.776 0.000拔管 11.20±1.32 13.54±1.21 8.469 0.000拔管后10 min 11.32±1.02 12.98±1.25 6.668 0.000

2.2 兩組患者平均手術時長、術后清醒時間以及麻醉維持藥物用量對比

兩組手術時長對比無顯著差異（P＞0.05），觀察組患術后清醒用時短于對照組，麻醉維持藥物總用量少于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者平均手術時長、術后清醒時間以及麻醉維持藥物總用量對比（±s）

表2 兩組患者平均手術時長、術后清醒時間以及麻醉維持藥物總用量對比（±s）

術后清醒時間（min）觀察組 42 150.25±35.24 345.25±55.21 5.88±2.54對照組 42 151.25±37.85 471.02±54.51 13.44±3.47 t 0.125 10.506 11.393 P 0.901 0.000 0.000組別 例數 手術時長（min）麻醉維持用藥量（mg）

3 討論

應激反應是人體對各種充滿緊張性的刺激物（應激源）產生的一類非特異性反應，該反應通常涉及內分泌、神經及免疫三大系統，發生機制較為復雜，主要由于機體受到強烈刺激，導致交感神經興奮，并使得丘腦下部前葉腎上腺的功能增強，導致機體內的環境代謝出現紊亂[5]。持續的高強度應激會加大心肌耗氧量，導致血壓升高及心率加快，這種情況于手術的患者而言無疑會產生不利影響。開胸手術操作難度大，且對患者呼吸、循環功能等會形成嚴重的干擾。在傳統的開胸手術中，大多采取單純的全麻方式，但該種方式對關胸和胸口縫合時停用麻藥的時間難以準確把握，就導致了術后蘇醒恢復時間長或是在縫合切口時發生躁動等情況，不利于手術的順利開展以及患者術后恢復[6-7]。

目前，加快患者術后生理功能恢復、降低并發癥發生率已成為臨床共識，相關報道稱，采取全麻復合硬膜外阻滯能夠減輕開胸手術患者的應激反應，降低術后并發癥發生率，從而加快術后康復進度[8]。在單純全麻開胸手術中，患者應激反應強烈，加大了其心臟負荷，對于合并冠心病及高血壓的患者非常不利，但采取全麻復合硬膜外阻滯能夠在較大程度上減輕患者應激反應，本次研究中，觀察組患者的術中MAP、HR水平均顯著低于對照組，表明全麻能夠降低心臟負荷，減少心肌耗氧量，保護心肌，此外，全麻復合硬膜外阻滯用藥量較少，能夠減輕麻醉藥物對呼吸及循環系統的抑制，加快患者術后蘇醒，從而使其早期恢復生理功能，減少并發癥。

綜上所述，全麻復合硬膜外阻滯能夠加快患者術后蘇醒，減少術后并發癥，并降低患者術中應激反應，有利于手術順利進行，不失為一種安全高效的麻醉方案。