單孔和傳統三孔胸腔鏡手術治療自發性氣胸的效果比較

李園園，李 青，王小霞

肺大皰伴自發性氣胸是肺部常見疾病之一，多為各種因素下肺大皰形成、而肺大皰破裂使得胸膜腔積氣導致了自發性氣胸的形成［1］。肺大皰伴自發性氣胸是急癥，需要盡快治療，而目前胸腔鏡手術切除肺大皰是其首選方法［2］。隨著胸腔鏡技術的發展，逐漸從傳統三孔向完全單孔轉變。傳統三孔胸腔鏡手術療效確切，但對患者損傷大、出血多，而單孔胸腔鏡手術的操作孔只有一個，大大減小了對患者的損傷，但對手術操作者的手術熟練程度要求比較高［3］。肺大皰伴自發性氣胸患者的術后肺順應性降低、肺不張的發生率等與肺功能息息相關，但患者術后多由胸部影像學評估其肺復張情況［4］，而對其肺功能的影響鮮有報道。加上胸腔鏡手術后的疼痛、并發癥甚至復發［5］，可嚴重影響患者的工作、生活質量。所以對胸腔鏡手術療效及術后患者肺功能和生活質量的研究十分必要。該研究旨在對比單孔和傳統三孔胸腔鏡手術對肺大皰伴自發性氣胸患者的臨床療效及肺功能和生活質量的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集筆者所在醫院2017年1月—2019年6月收治的肺大皰伴自發性氣胸104例患者，納入標準：（1）經影像學檢查確診為肺大皰伴自發性氣胸患者，并且氣胸發作至少2次；（2）患者自愿簽署研究知情同意書；（3）未合并其他臟器嚴重疾病；（4）凝血功能正常；（5）無胸腔鏡手術禁忌證；（6）確診后首次行胸腔鏡手術。排除標準：（1）合并其他臟器嚴重疾病；（2）不同意行胸腔鏡手術治療；（3）凝血功能異常；（4）有其他肺部疾病（胸膜炎、肺結核、創傷性血氣胸等）；（5）有手術禁忌證。按入院先后順序，奇數為單孔組，偶數為三孔組；單孔組52例，其中男 40例，女 12例；年齡 15～70歲，平均（28.56±11.49）歲。 三孔組52例，其中男44例，女8例；年齡 14～68 歲，平均（30.41±12.05）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有家屬及患者均簽署手術及知情同意書。該研究經醫院醫學倫理委員會審查后批準。

1.2手術方法（1）單孔組。行左側肺大皰切除28例、行右側肺大皰切除術24例。予患者氣管插管全麻，在患者肺的健側行單肺通氣。患者體位為健側臥位，然后在患側的腋前線、腋中線的中間于第5肋間做3 cm的手術切口，先在切口置入保護套，然后將胸腔鏡置入；先探查有無胸腔積液和胸膜粘連以及肺大皰的大小及位置等，然后以腔鏡切割閉合器切除肺大皰以及與其相連的基底部相同處的正常肺組織，以絲線對微小的肺大皰進行縫扎，術后予患者溫生理鹽水常規灌注于胸腔內，麻醉師膨肺，觀察肺有無漏氣情況；行胸膜摩擦術（采用鉗夾紗布并以其對壁層胸膜進行摩擦致其輕微滲血，然后在避開肋骨的情況下，使壁層胸膜、臟層胸膜相互粘連以起胸膜粘連的固定作用）。最后將胸腔閉式引流管放置于從操作孔的上一肋間并在此置入直到胸頂處，從操作孔引出，引流管與水封瓶連接。術后對肺有無漏氣以及胸腔的引流量進行嚴密監測，當引流量＜50 ml并且肺沒有漏氣，再將胸腔夾閉引管24 h，之后予胸部X線片復查，此時顯示肺復張良好則將胸腔引流管拔除。（2）三孔組。左側肺大皰切除26例、右側肺大皰切除術26例。予患者氣管插管全麻，在患者肺的健側行單肺通氣，三孔切口分別為：于患側腋中線第7肋間做1 cm切口為觀察孔，于腋前線第4肋間做2 cm切口為主操作孔，于腋后線取同觀察孔同一個肋間（根據不同情況選擇）做1 cm切口為副操作孔。接著以胸腔鏡探查肺大皰位置，然后將腔鏡切割閉合器置入并將肺大皰切除。術后于觀察孔置入胸腔閉式引流管直到胸頂處，其余步驟與單孔組相同。

1.3評價標準所有患者皆順利完成手術，術后以門診及電話進行隨訪。對比兩組患者術中出血量、手術時間、引流管留置時間、住院時間以及術后并發癥的發生率、術后復發率；對比兩組患者術后1 d、2 d、4 d的疼痛視覺模擬評分（VAS）；對比兩組患者手術前后肺功能指標：肺功能的評定以與肺功能相關的血氣分析指標動脈血氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧飽和度（SaO2）進行評定［6］。對比兩組患者治療前后圣喬治（SGRQ）評分。SGRQ評分適用于評價肺部疾病患者的生活質量，主要內容包括活動能力評分、癥狀評分以及影響日常生活的評分；滿分為100分，分數越高則表示生活質量越差［2，7］。對復發率的觀察時間為術后隨訪1年。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，成組設計的計量資料以（±s）表示，采用成組t檢驗；配對設計資料，采用配對t檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者術中、術后觀察指標對比兩組術中出血量、手術時間、引流管留置時間、住院時間、術后并發癥發生率、術后復發率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

2.2兩組術后疼痛評分對比兩組重復測量資料比較，時間點間，組間，時間×組間差異，均有統計學意義（F時間=99.662，F組間=21.846，F時間×組間=20.091，P＜0.05）；事后多重比較發現，單孔組術后 1 d、2 d、4 d的VAS評分比三孔組低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表1 兩組患者術中、術后觀察指標對比（±s）

表1 兩組患者術中、術后觀察指標對比（±s）

組別 n 術中出血量（ml） 手術時間（min） 引流管留置時間（d） 住院時間（d） 術后并發癥［例（%）］ 復發［例（%）］單孔組 52 29.87±4.69 78.79±14.87 3.83±1.62 7.72±1.95 2（3.85） 2（3.85）三孔組 52 31.23±4.34 83.49±16.88 4.32±2.05 8.38±1.81 6（11.54） 4（7.69）t/χ2值 - 1.534 1.506 1.352 1.788 1.219 0.177 P值 - 0.127 0.135 0.179 0.076 0.270 0.674

表2 兩組患者術后VAS評分（±s）

表2 兩組患者術后VAS評分（±s）

組別 n 術后1 d 術后2 d 術后4 d單孔組 52 4.12±0.65 3.75±0.74 2.03±0.61三孔組 52 6.31±0.62 5.08±0.71 3.75±0.75

2.3兩組患者術后血氣分析的比較兩組患者手術前后血氣分析指標 PO2、PaCO2、SaO2對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術后血氣分析指標 PO2、PaCO2、SaO2對比， 單孔組較三孔組改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表3。

2.4兩組患者手術前后SGRQ評分比較兩組患者手術前后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響、SGRQ總分對比，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；單孔組術后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響、SGRQ總分比三孔組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組患者術后血氣分析的比較（±s）

表3 兩組患者術后血氣分析的比較（±s）

注：與術前對比，＊P＜0.05。

組別 n PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）術前 術前 術前 術后單孔組 52 62.45±7.32 45.82±4.68 93.41±3.16 86.21±1.57＊三孔組 52 63.06±6.32 46.14±4.37 92.69±3.42 85.13±1.48＊t值 - 1.359 1.206 1.253 3.610 P值 - 0.143 0.195 0.174 0.001術后70.02±4.61＊71.79±4.08＊2.075 0.040術后38.01±3.91＊39.53±3.57＊2.070 0.040

表4 兩組患者治療前后SGRQ評分比較（±s）

表4 兩組患者治療前后SGRQ評分比較（±s）

注：與術前對比，＊P＜0.05。

組別 n 呼吸癥狀 活動受限 疾病影響 SGRQ總分術前 術前 術前 術前 術后單孔組 52 63.78±11.94 52.94±9.75 47.85±8.07 52.15±13.46 30.21±10.11＊三孔組 52 64.02±12.05 53.11±10.01 47.14±8.26 51.37±14.58 35.49±10.23＊t值 - 0.102 0.087 0.443 0.283 2.647 P值 - 0.918 0.930 0.658 0.777 0.009術后40.25±8.12＊45.58±8.31＊3.308 0.001術后37.21±8.41＊42.49±8.34＊3.214 0.001術后26.18±5.14＊30.31±5.27＊4.045 0.000

3 討論

肺大皰的發病因素為肺泡壁彈力纖維的先天發育不良或者炎癥的發生使胸膜內彈力纖維斷裂，導致鄰近肺泡的氣體流至胸膜腔所致［8］。而肺大皰伴自發性氣胸多是因為肺大皰破裂，其誘因可為咳嗽、運動劇烈，多見于身形較瘦長且胸廓扁平的青年男性或者有肺結核、慢性支氣管炎致肺氣腫的老年人。單純保守治療如閉式引流術或者胸腔穿刺抽氣只能緩解一時病情、并沒有將病因去除，其復發率可達49%，一旦發作兩次其復發率則高達80%，所以只要患者無手術禁忌證（如不能耐受麻醉等），手術切除肺大皰是其首選治療方式［9］。

電視胸腔鏡手術 （video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）是一種先進的、以現代化的電視攝影技術加上高科技的醫療設備器械的診療技術，其療效明顯且對手術患者的損傷較小而被醫師和患者接受［4］。VATS不斷發展，傳統三孔VATS療效確切，但對患者仍需三個切口，所以對患者損傷更小的單孔VATS應運而生［10］。研究顯示，無論哪種手術，患者在術后仍有5.5%的復發率，并且術后一旦復發，因胸腔發生粘連而使再行手術治療有更高難度［11］。所以選擇療效更好、術后并發癥發生率及復發率更小的手術方式很重要。肺大皰伴自發性氣胸的患者其肺功能本就受影響，而術后其肺順應性仍較低、更有肺不張發生的可能，所以對患者肺功能的監測十分重要。大多數研究顯示，患者在術后多以由胸部影像學評估其肺復張情況，但肺復張只是肺功能情況的其中一個評定指標，并不能完全表明患者術后肺功能不受影響［4］。若患者恢復時間長、有并發癥發生、有無復發等可嚴重影響患者術后的生活質量。

該研究對比單孔和傳統三孔VATS對肺大皰伴自發性氣胸患者的臨床療效及肺功能和生活質量的影響，結果顯示：兩組術中出血量、手術時間、引流管留置時間、住院時間、術后并發癥發生率、術后復發率對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。李鵬的研究結果顯示，單孔VATS與傳統三孔VATS的療效相當［12］。該研究中，考慮患者術后并未恢復完全，對肺功能的肺容量等指標的檢查結果有影響，則采用與肺功能相關的血氣分析值評定手術對肺功能的影響。兩組患者手術前后血氣分析指標PO2、PaCO2、SaO2對比，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者手術后血氣分析指標PO2、PaCO2、SaO2對比，單孔組較三孔組改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明兩者手術對肺功能是有影響的，這與趙俊杰等［13］的研究結果一致。兩組患者手術前后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響、SGRQ總分對比，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；單孔組術后活動受限、呼吸癥狀、疾病影響、SGRQ總分比三孔組低，差異有統計學意義（P＜0.05）。以上都說明單孔VATS與傳統三孔VATS對肺大皰伴自發性氣胸都有顯著的療效。而在肺功能方面，單孔VATS稍微優于三孔VATS，說明單孔VATS對患者的損傷輕于三孔VATS，而患者損傷較小，對生活質量的影響也比較輕微。術后疼痛方面，單孔組術后1 d、2 d、4 d的VAS評分比三孔組低，差異具有統計學意義 （P＜0.05）。 而任占良的研究顯示［10］，單孔組術后 3 d、5 d的VAS評分顯著低于三孔VATS組（P＜0.05），說明單孔組術后疼痛較三孔VATS組輕。

綜上所述，單孔和傳統三孔胸腔鏡手術對比，兩者對患者術后都有明顯療效，但單孔胸腔鏡手術患者術后肺功能指標及生活質量的SGRQ評分優于傳統三孔胸腔鏡手術患者，且單孔胸腔鏡手術患者術后VAS評分更低、患者術后疼痛更輕，值得臨床推廣應用。