經鼻咽通氣管噴射通氣在無痛纖維支氣管鏡檢查中的應用效果觀察

趙志鋼，馮鵬玖，賴婷，梁艷華

廣西中醫藥大學第三附屬醫院，廣西柳州 545001

近年來，借鑒無痛胃腸鏡檢查的方法，無痛纖維支氣管鏡檢查也逐漸在臨床上開展起來。無痛纖維支氣管鏡檢查要求對患者使用鎮靜、鎮痛、全身麻醉藥物，采取包括單次給藥、連續輸注以及血漿或作用部位靶控輸注的給藥方式[1～3]，可有效減輕患者的焦慮、疼痛，并能保持操作中患者血壓的穩定性。但是，無痛纖維支氣管鏡檢查時呼吸供氧與鏡身操作共用氣管，纖維支氣管鏡可能誘發支氣管及喉痙攣，從而導致低氧血癥發生率明顯升高[4,5]。該操作過程中采用噴射通氣方式可以使麻醉醫生離開患者頭部，避免妨礙檢查者操作，可有效解決鏡檢操作、充分給氧及麻醉深度控制三方面的矛盾，但是經鼻咽還是經口咽通氣管噴射通氣的效果仍存在爭議。為此，我們進行了如下研究。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①符合中華醫學會呼吸病學分會《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南(2008年版)》適應證，且不存在纖維支氣管鏡檢查禁忌證；②麻醉風險評分等級(ASA) Ⅰ～Ⅲ級；③BMI 18～25 kg/m2。排除標準：①合并鼻外傷、鼻息肉、鼻腔出血及存在出血傾向者；②合并嚴重肺功能損害者；③具有氣管高反應、支氣管哮喘病史者；④合并嚴重冠心病、高血壓患者。選擇2018年3～10月于我院擬行全麻纖維支氣管鏡檢查、符合上述標準的患者90例，按照隨機數字表法分為A、B、C組，每組各30例。A組男18例、女12例，年齡(62.83±8.84)歲，體質量(62.74±8.19)kg；B組男17例、女13例，年齡(59.57±7.89)歲，體質量(60.52±6.13)kg；C組男18例、女12例，年齡(61.17±5.99)歲，體質量(59.88±7.62)kg。三組一般資料均具有可比性(P均>0.05)。本研究通過醫院倫理委員會審核，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 無痛纖維支氣管鏡檢查及通氣方法 患者檢查前均禁水2 h、禁食6 h以上，建立靜脈通路，進行常規口腔護理，監測脈博血氧飽合度(SpO2)、無創血壓(NIBP)、心率(HR)、心電監測(ECG)；取仰臥位，給予3 L/min流量鼻導管吸氧5 min，地佐辛5 mg、丙泊酚0.5～1.5 mg/kg、芬太尼0.05 mg緩慢靜脈注射；期間不斷叫醒患者，囑其吸氣，直至患者無體動反應、睫毛反射消失、喚之不醒，開始鏡檢。鏡檢醫生分別在患者聲門及氣管隆突處，經吸痰口噴灑2%利多卡因2 mL，麻醉醫生在患者檢查過程中根據其體動反應、意識反射情況及生命體征變化調節丙泊酚持續泵注速度3～5 mg/(kg·h)。如患者出現無法控制的體動、嗆咳，靜脈注射芬太尼0.05 mg。

患者麻醉平穩后，A組經鼻放置鼻咽通氣管(廣州維力醫療器械股份有限公司，維力牌6.5#)，前端開口位于正對會厭和聲門，B組放置適合型號的口咽通氣管(廣州維力醫療器械股份有限公司，維力牌大號)；兩組均將吸痰管改造后，一端連接高頻噴射呼吸機(江西省特力麻醉呼吸設備有限公司，TKR300B高頻噴射呼吸機)，另一端放入鼻咽或口咽通氣管內。C組將吸痰管改造后，一端連接高頻噴射呼吸機，另一端放入一側后鼻道。三組均于固定管道后開機行高頻噴射通氣，設定初始通氣頻率為60次/min。麻醉醫生根據患者呼吸情況、SpO2及血氣分析判斷是否需要手動輔助呼吸，必要時采取進一步的氣管管理方法以保證患者安全。如患者術中SpO2下降至85%～90%，囑操作醫生退鏡，麻醉醫生托下頜面罩加壓給氧，并備好氣管插管等搶救措施。鏡檢操作完畢停止用藥，對患者生命體征進行密切監測，待其完全蘇醒、認知功能恢復后方可離開診室。

1.3 指標觀察方法 ①入室給氧前(T0)、麻醉給藥后5 min(T1)、鏡檢操作后10 min(T2)、術畢(T3)四個時間點的SpO2、HR、平均動脈壓(MAP)。②T0、T2、T3三個時間點采用血氣分析儀(德國羅氏診斷有限公司)檢測動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。③鏡檢時間、患者及鏡檢醫師滿意度得分：記錄三組鏡檢時間，采用數字模擬量表讓患者和鏡檢醫師對麻醉及通氣方式的滿意情況進行評分，滿分10分，分數越高表示滿意度越高。④不良反應發生情況：記錄三組術中嗆咳、體動、心血管不良事件、惡心、需面罩加壓給氧等不良反應發生情況，心血管不良事件包括高血壓(MAP>基礎血壓的30%)、低血壓(MAP<基礎血壓的30%)、心動過緩(HR<50次/min)、心動過速(HR>90次/min)等。

2 結果

2.1 三組不同時間點SpO2、HR、MAP比較 見表1。

表1 三組不同時間點SpO2、HR、MAP比較

2.2 三組不同時間點PaO2、PaCO2比較 見表2。

表2 三組不同時間點PaO2、PaCO2比較

2.3 三組鏡檢時間、患者及鏡檢醫師滿意度得分比較 見表3。

表3 三組鏡檢時間、患者及鏡檢醫師滿意度得分比較

2.4 三組不良反應發生情況比較 A組發生嗆咳6例(20%)、體動2例(6.7%)、心血管不良事件1例(3.3%)、惡心1例(3.3%)、需面罩加壓給氧0例，B組分別為8例(26.7%)、4例(13.3%)、2例(6.7%)、2例(6.7%)、5例(16.7%)，C組分別為8例(26.7%)、8例(26.7%)、7例(23.3%)、2例(6.7%)、8例(26.7%)；A組體動、心血管不良事件發生率均低于C組，需面罩加壓給氧發生率均低于B、C組(P均<0.05)。

3 討論

纖維支氣管鏡檢查在操作過程中由于與呼吸供氧共用氣管，加之氣管鏡的侵入性操作會刺激氣管，導致鏡檢過程中極易誘發喉及支氣管痙攣。長期以來，纖維支氣管鏡檢查的麻醉深度與通氣問題一直是麻醉醫生的挑戰性問題[6,7]，雖然有研究顯示，經鼻導管或面罩吸氧全麻下進行纖維支氣管鏡檢查，可以明顯減輕患者圍手術期的應激反應，提高鏡檢舒適度及患者依從性；但由于纖維支氣管占道造成氣管空間狹窄，且大多數進行纖維支氣管鏡檢查的患者肺功能較差，導致患者低氧血癥發生率升高[8,9]。研究認為，高頻噴射通氣給氧方式可以有效避免麻醉引起的呼吸抑制反應，同時可以通過設置大于死腔量的潮氣量，降低正壓人工通氣引起的動脈血壓劇烈波動，為患者營造一個良好的呼吸循環平衡，使患者保持良好的治療狀態[10,11]。也有研究認為，高頻噴射給氧可以提高無痛纖維支氣管鏡檢查的安全性及有效性[12]。

本研究結果顯示，A、B組T1、T2、T3時間點SpO2均高于C組同時間點，B、C組T2、T3時間點HR均高于A組同時間點；說明經鼻咽與經口咽通氣管噴射通氣較直接鼻導管噴射通氣均能更好地改善患者缺氧情況，但經口咽通氣管噴射通氣可以引起患者HR升高。分析原因，口咽通氣管口咽部的刺激易引起血流動力學變化，導致患者HR加快；而鼻咽通氣管材質柔軟、具有較好的順應性，置入過程中刺激性較小，因此患者HR與MAP均相對較穩定[13]。本研究結果顯示，A組T2、T3時間點PaO2水平均較T0時間點明顯升高，且均高于B、C組；A組T3時間點PaCO2均低于B、C組相同時間點；提示相比于經口咽通氣管噴射通氣方式，經鼻咽通氣管噴射通氣可以更好地維持呼吸平衡。

本研究結果顯示，A組體動、心血管不良事件發生率均低于C組，需面罩加壓給氧發生率均低于B、C組。分析原因，經鼻咽通氣管噴射通氣通過從鼻腔至聲門位置建立人工氣管，可有效降低上呼吸道梗阻發生率，從而有效提高通氣效果、降低低氧血癥及高碳酸癥發生風險[14,15]；而經口咽通氣管噴射通氣由于患者無意識舌頂、咀嚼以及咽反射等動作，極易引起通氣管移位或脫出，有時需要反復置入通氣管，而通氣管對口咽部形成的刺激，極易誘發嗆咳、體動、惡心嘔吐、上呼吸道梗阻等不良反應。本研究A組鏡檢時間均短于B、C組，鏡檢醫師滿意度得分均高于B、C組。因此，在無痛纖維支氣管鏡檢查中應用鼻咽通氣管噴射通氣給氧的通氣效果較好，鏡檢醫師滿意度及安全性均較高。