醫保降價85％，創新藥走人尋常人家

黃潔柔　饒慧

一年前，大四學生小胡因腰骶部疼痛、僵硬及活動受限，就診于湖南省人民醫院馬王堆院區風濕免疫科。結合他典型的炎性腰背痛癥狀、腰椎活動度受限體征、HLA-B27基因檢測陽性及骶髂關節炎CT改變等結果，我們給出了最終診斷：強直性脊柱炎。

本來這個即將步入社會的青年小伙，正想為夢想放手一搏。無奈，病魔擾亂了一切。由于前期未能規范診治，小胡的脊柱關節間隙已變狹窄，部分關節出現強直，導致他平日的學習和生活都受到了一定程度的影響。盡管在醫生的建議下，他已經盡可能地進行了規律鍛煉，并嘗試接受非甾體藥物、激素及柳氮磺吡啶等免疫抑制劑治療，但只要是減藥或停藥，反復發作的腰背痛就始終與他形影不離，這讓他一籌莫展。

用藥抗炎“新方向”

強直性脊柱炎是一種慢性進行性疾病，主要侵犯脊柱和腰與臀之間的骶髂關節。患者早期常表現為腰背疼痛、晨僵，胸廓疼痛和脊柱中軸線以外的部分關節疼痛。隨著疾病的發展，后期主要表現為脊柱和外周受累關節的畸形骨性強直，關節失去活動性，對生活造成很大影響。

強直性脊柱炎的治療手段，主要分為非藥物和藥物兩種方式。前者主要有康復鍛煉、理療及手術等，能改善癥狀，增加脊柱的活動度，但不能延緩病程進展。而藥物治療，過去國內最為常用的治療方法是柳氮磺胺吡啶與非甾體類抗炎藥聯合應用。治療目的在于控制癥狀，減輕炎癥反應，盡量維持和恢復脊柱關節功能，防止因病致殘。雖有一定的療效，但依然存在很多局限。

隨著科學技術的發展，大量基礎研究在細胞、組織以及動物模型層面，證實腫瘤壞死因子α單克隆抗體（TNF-α）在炎癥過程中發揮關鍵作用。臨床研究也顯示，大多數慢性炎癥性疾病對“抗TNF-α治療”具有較為顯著的臨床應答。更有研究表明，在包括強直性脊柱炎在內的免疫相關疾病譜中，TNF-α可能處于核心位置。

自從發現TNF-α與強直性脊柱炎的發病有關后，TNF抑制劑用于治療強直性脊柱炎取得了顯著療效，而且被認為是藥物治療強直性脊柱炎的一項革命性進步。

可望不可及的特效藥

目前獲準用于治療強直性脊柱炎的TNF抑制劑，有以下幾種：

英夫利昔單抗（INF）

依那西普（ETA）

阿達木單抗（ADA）

格里木單抗（GOL）

阿達木單抗是全球首個獲批上市的全人源抗腫瘤壞死因子CL（TNF-α）單克隆抗體，可特異性地與可溶性人TNF-α結合，從而有效地阻斷TNF-α的致炎作用。

對于廣大患者來說，這類創新藥雖然療效好，但價格較高，往往難以承受。因此，國內患者的使用率還很低，僅有1%。

阿達木單抗2003年在美國上市，目前在全球已獲批17個適應證，具有強大的循證醫學證據，療效和安全性得到了廣泛的驗證。2010年2月26日，該藥在我國獲批上市，適應證有7項，分別為：

類風濕性關節炎

強直性脊柱炎

成年中重度慢性斑塊狀銀屑病

兒童斑塊狀銀屑病

多關節型幼年特發性關節炎

克羅恩病

非感染性中后全葡萄膜炎

結合患者小胡持續高疾病活動度的情況，我們建議他選擇阿達木單抗治療。可該藥價格較高，對于出生農村的小胡來說，長期的治療費用是一個難以承受的數目。這讓小胡及其家人猶豫了。我們在臨床上經常會遇到類似的情況，很多病友期待的特效藥上市了，價格卻讓人望而卻步。

創新藥走入尋常人家

幸運的是，2019年11月28日，國家醫保局公布醫保談判目錄品種，阿達木單抗被納入其中。

納入醫保后，按照價格談判規則，談判藥品納入醫保乙類藥品，各省市報銷比例普遍在70%～90%之間。加上藥品本身也有降價，患者實際負擔的部分可能不到藥品原價的5%。

以北京為例，北京職工醫保可報銷70%。納入醫保后，患者用藥每月的負擔大大減輕。

2020年3月11日，湖南省醫療保障局也發出通知，對部分藥品納入醫保特殊藥品使用管理范圍。4月1日起，阿達木單抗納入湖南省醫保特藥管理，在特定的特藥藥店和醫療機構門診按規定使用。有湖南本地醫保的類風濕關節炎、強直性脊柱炎患者，通過申請后，可按居民醫保60%、職工醫保70%的比例報銷。

這對小胡來說，就像幸運之神突然降臨。有了醫保政策，小胡最終選擇了阿達木單抗治療。如今幾個月過去了，他的腰背痛、晨僵、外周關節炎等臨床癥狀明顯改善，各炎性指標也好轉。小胡興致勃勃地參加完畢業典禮，對于未來的生活，也充滿信心。