基于平衡計(jì)分法的大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建與應(yīng)用探究

上海市第六人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)裝備處，上海 200030

引言

隨著醫(yī)學(xué)科技水平不斷提高，醫(yī)療設(shè)備得到迅猛發(fā)展，醫(yī)院引進(jìn)各類醫(yī)療設(shè)備不斷增加，為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益提供了可靠的保證。然而，醫(yī)療設(shè)備尤其是大型醫(yī)療設(shè)備涉及大量的資金投入，并將在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)和運(yùn)行情況產(chǎn)生持續(xù)影響。我院專業(yè)醫(yī)療設(shè)備已接近全院總資產(chǎn)的60%，若超前配置和盲目引進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備將導(dǎo)致資源嚴(yán)重浪費(fèi)，影響醫(yī)院運(yùn)行效益。所以需要對(duì)大型設(shè)備進(jìn)行精細(xì)化管理，并且在采購(gòu)前進(jìn)行科學(xué)合理的可行性論證，以提高醫(yī)療設(shè)備的效益[1]。

對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行績(jī)效評(píng)估，不僅可以跟蹤掌握存量設(shè)備的使用情況，指導(dǎo)醫(yī)院及時(shí)調(diào)整設(shè)備使用安排，提高使用效益；還可以分析存量設(shè)備的使用效益，指導(dǎo)醫(yī)院制定設(shè)備采購(gòu)計(jì)劃。由此可見(jiàn)，建立科學(xué)、全面的績(jī)效評(píng)價(jià)體系對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)決策有重要作用[2]。

目前，醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)應(yīng)用較為廣泛的3種模型有：成本效益比較法、綜合指數(shù)評(píng)估法、平衡計(jì)分法[3-4]。成本效益比較法借助投資回收期、內(nèi)涵報(bào)酬率、凈現(xiàn)值和投資回收率等經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，以得出成本最小化、效益最大化的方案[5]。該模型僅考慮單一的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)，在其指導(dǎo)下，醫(yī)院容易盲目追求醫(yī)療設(shè)備單方面的經(jīng)濟(jì)效益。綜合指數(shù)評(píng)估法基于一套合理的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)體系，利用層次分析法計(jì)算的權(quán)重和模糊評(píng)判法取得的數(shù)值累乘后相加，最后得出綜合評(píng)價(jià)指數(shù)[6]。該方法能將定性評(píng)價(jià)和定量評(píng)價(jià)有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，但是要求各項(xiàng)指標(biāo)同相影響，而績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)之間不都是同相作用的，如經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)和設(shè)備效益指標(biāo)往往存在沖突。平衡計(jì)分卡是一種常用的戰(zhàn)略管理和業(yè)績(jī)?cè)u(píng)價(jià)工具，該法不僅可以對(duì)評(píng)價(jià)的結(jié)果高度量化，還可以實(shí)現(xiàn)各方面因素對(duì)綜合評(píng)價(jià)影響的有機(jī)平衡，且已有用于醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)的相關(guān)研究實(shí)踐[7-9]。

1 研究方法

經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)多是基于效益-成本分析進(jìn)行經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的計(jì)算，雖然也有研究綜合考慮了科研、教學(xué)等因素，但整體來(lái)說(shuō)尚未建立系統(tǒng)的評(píng)價(jià)體系，且對(duì)評(píng)價(jià)因素的量化不夠準(zhǔn)確全面，導(dǎo)致評(píng)價(jià)結(jié)果相對(duì)片面和不夠客觀。我院目前采用回收期法對(duì)醫(yī)療設(shè)備成本效益進(jìn)行估算，同樣存在上述問(wèn)題。本文借鑒平衡記分卡的思想，通過(guò)科室調(diào)研和相關(guān)數(shù)據(jù)分析，并參考相關(guān)文獻(xiàn)，建立了大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效綜合評(píng)價(jià)的技術(shù)路徑（圖1），其中模型建立階段的指標(biāo)設(shè)計(jì)與權(quán)重計(jì)算為核心內(nèi)容。

圖1 醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)技術(shù)路徑

1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建

平衡計(jì)分卡是從財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部運(yùn)營(yíng)、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)四個(gè)角度將組織的戰(zhàn)略落實(shí)為可操作的衡量指標(biāo)和目標(biāo)值。基于平衡計(jì)分卡的思想，評(píng)價(jià)指標(biāo)構(gòu)建可以從上述4個(gè)角度出發(fā)，根據(jù)評(píng)價(jià)目標(biāo)明確評(píng)價(jià)維度，并選取實(shí)現(xiàn)各維度評(píng)價(jià)的指標(biāo)群。按照分級(jí)結(jié)構(gòu)將各指標(biāo)有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建指標(biāo)體系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)績(jī)效評(píng)價(jià)的綜合考量，分析思路如圖2所示。

圖2 平衡計(jì)分卡法評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建思路

評(píng)價(jià)維度和對(duì)應(yīng)指標(biāo)選取的科學(xué)性對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果有重要影響。對(duì)于集醫(yī)、教、研于一體的公立綜合醫(yī)院，大型醫(yī)療設(shè)備一方面要承擔(dān)臨床任務(wù)兼顧教學(xué)、科研任務(wù)，另一方面要還承擔(dān)社會(huì)責(zé)任兼顧一定的經(jīng)濟(jì)效益[10-11]。本文基于平衡計(jì)分卡分析思路，采用文獻(xiàn)研究法和專家討論法，明確了社會(huì)效益、科研效益、配置符合率、技術(shù)狀態(tài)和經(jīng)濟(jì)效益5個(gè)評(píng)價(jià)維度。其中社會(huì)效益對(duì)應(yīng)客戶角度；配置符合率對(duì)應(yīng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)角度；科研效益和技術(shù)狀態(tài)對(duì)應(yīng)學(xué)習(xí)成長(zhǎng)角度、經(jīng)濟(jì)效益對(duì)應(yīng)財(cái)務(wù)角度。

確定評(píng)價(jià)維度后，下一步需確定每個(gè)維度下的指標(biāo)。在指標(biāo)的選取上，遵循3大原則：① 指標(biāo)的系統(tǒng)性和靈活性，選定的指標(biāo)要能夠通過(guò)有機(jī)結(jié)合以系統(tǒng)全面地反映評(píng)價(jià)維度，又能分開(kāi)以測(cè)定不同維度的績(jī)效狀況；② 指標(biāo)間的獨(dú)立性和可比性，指標(biāo)之間一方面要相對(duì)獨(dú)立地反映績(jī)效的某一方面，另一方面盡量以相對(duì)性來(lái)測(cè)量數(shù)據(jù)，避免絕對(duì)性，多用占比結(jié)構(gòu)來(lái)反映因變量和自變量的關(guān)系；③ 指標(biāo)數(shù)據(jù)的可測(cè)性和可操作性，保證基礎(chǔ)數(shù)據(jù)可統(tǒng)計(jì)、分析，使評(píng)價(jià)體系得以落實(shí)。本文根據(jù)文獻(xiàn)研究、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)調(diào)研，首先全面地羅列出可能的評(píng)價(jià)指標(biāo)庫(kù)，然后基于上述三大原則，采用專家討論投票篩選出各評(píng)價(jià)維度的評(píng)價(jià)指標(biāo)群，最后形成大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系如表1所示。

1.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)的計(jì)算

評(píng)價(jià)體系各維度的指標(biāo)計(jì)算公式，見(jiàn)表1，其中社會(huì)效益、科研效益、技術(shù)狀態(tài)和社會(huì)效益各項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算較為簡(jiǎn)單，可通過(guò)表中計(jì)算公式對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)處理后直接獲得；經(jīng)濟(jì)效益權(quán)重占比較大，且相關(guān)指標(biāo)涉及的成本計(jì)算較為復(fù)雜。

根據(jù)財(cái)務(wù)管理理論，經(jīng)濟(jì)估值法主要有凈現(xiàn)值法、內(nèi)部收益率法、投資回收期法和投資收益率法，其中凈現(xiàn)值法和內(nèi)部收益率法側(cè)重投資決策前的預(yù)估，回收期法、收益率法可對(duì)設(shè)備采購(gòu)后的效益進(jìn)行跟蹤分析[12]。本文評(píng)價(jià)體系采用內(nèi)部收益率和投資收益率作為評(píng)價(jià)投資收益的雙重指標(biāo)用于評(píng)估經(jīng)濟(jì)效益，凈收益增長(zhǎng)率和維護(hù)費(fèi)分別體現(xiàn)收益增長(zhǎng)情況和成本投入情況，也納入經(jīng)濟(jì)效益評(píng)估指標(biāo)。經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)的計(jì)算具體以我院成本效益分析程序?yàn)榛A(chǔ)進(jìn)行計(jì)算。

我院成本效益分析包含首期投入/收入核算，支出成本核算和凈現(xiàn)值計(jì)算三大部分，核算模型示意圖如圖3所示。其中首期投入考慮設(shè)備和配套設(shè)備購(gòu)置資金、使用更新年限和終期可售殘值，以計(jì)算設(shè)備折舊費(fèi)；收入包括直接使用收入和配套耗材收入；支出考慮非收費(fèi)消耗品支出費(fèi)、使用人員人工費(fèi)（護(hù)士、醫(yī)技、醫(yī)生）、電費(fèi)、水費(fèi)、設(shè)備維修費(fèi)、收費(fèi)耗材支出；凈現(xiàn)值計(jì)算考慮醫(yī)院獲益比例、人員成本變化、維修費(fèi)用占比、病人數(shù)量收費(fèi)機(jī)價(jià)變化比例、貼現(xiàn)率。

借助設(shè)備項(xiàng)目成本效益分析模型可計(jì)算設(shè)備收回投資成本年數(shù)、更新年限凈現(xiàn)值、終期平均內(nèi)部收益率等財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)，從而進(jìn)一步計(jì)算各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)。

1.3 指標(biāo)權(quán)重的分配

確定評(píng)價(jià)指標(biāo)及計(jì)算方法后，需要對(duì)各指標(biāo)賦予綜合評(píng)價(jià)權(quán)重，權(quán)重設(shè)定的科學(xué)性、合理性對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果的有效性有至關(guān)重要的影響。目前，確定權(quán)重的方法主要有德?tīng)柗品ā＜視?huì)議法、層次分析法和二元對(duì)比函數(shù)法等[13]。本文采用專家會(huì)議法確定績(jī)效評(píng)價(jià)體系的維度權(quán)重值Pi和對(duì)應(yīng)的各指標(biāo)權(quán)重值Pij，并根據(jù)我院情況，將主要大型醫(yī)療設(shè)備分為A類（科研任務(wù)為主）和B類（醫(yī)療應(yīng)用為主）分別確定各指標(biāo)權(quán)重值，見(jiàn)表2。

表1 績(jī)效評(píng)價(jià)表

至此，本文完成了適用于我院大型醫(yī)療設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)模型的構(gòu)建（表1）。

圖3 設(shè)備項(xiàng)目成本效益分析模型

2 模型應(yīng)用評(píng)價(jià)

本著提高醫(yī)院設(shè)備精細(xì)化管理的宗旨，本文針對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備建立了基于平衡計(jì)分法的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并結(jié)合我院情況設(shè)置了相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重值。該體系能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療設(shè)備績(jī)效的綜合考量，不僅可以對(duì)同一設(shè)備的績(jī)效進(jìn)行沿時(shí)間軸的縱向?qū)Ρ龋骄吭O(shè)備績(jī)效的年度發(fā)展趨勢(shì)；還可以對(duì)同時(shí)期內(nèi)醫(yī)院不同設(shè)備的績(jī)效進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋骄坎煌O(shè)備的綜合績(jī)效水平。

2.1 單項(xiàng)設(shè)備縱向?qū)Ρ?/h3>

以我院心血管內(nèi)科DSA（B類）為例，進(jìn)行其2015—2017年的綜合績(jī)效評(píng)分縱向趨勢(shì)分析。根據(jù)本文所建模型，計(jì)算出DSA三年各維度分值并繪制雷達(dá)圖（圖4）。由圖4可知，DSA三年綜合績(jī)效總評(píng)分均較高（＞80分），但呈現(xiàn)下滑趨勢(shì)。具體來(lái)講，社會(huì)效益指標(biāo)逐年遞增；經(jīng)濟(jì)效益和技術(shù)狀態(tài)指標(biāo)相對(duì)評(píng)分較低，且有較大下滑；科研效益和配置符合率指標(biāo)評(píng)分均保持在高位。結(jié)果表明：DSA的社會(huì)和科研需求度高，配置符合度高，綜合績(jī)效評(píng)分保持在較高水平，但經(jīng)濟(jì)效益和技術(shù)狀態(tài)影響了綜合績(jī)效的進(jìn)一步提升。

表2 績(jī)效評(píng)價(jià)各指標(biāo)權(quán)重表

2.2 不同設(shè)備橫向?qū)Ρ?/h3>

選取我院DSA、CT、MRI、PET-CT四臺(tái)設(shè)備（B類），對(duì)其2017年的績(jī)效評(píng)價(jià)得分進(jìn)行橫向?qū)Ρ龋▓D5）。由圖5可知，綜合得分：CT＞MRI＞PET-CT＞DSA＞80分，具體評(píng)價(jià)維度：社會(huì)效益方面CT＞ MRI＞DSA＞PET-CT，經(jīng)濟(jì)效益方面CT＞ MRI＞PET-CT＞DSA，技術(shù)狀態(tài)方面MRI＞CT≈PET/CT＞DSA，科研效益方面CT＞DSA≈PET-CT＞MRI，配置符合率均較高。結(jié)果表明抽取的我院5臺(tái)大型設(shè)備綜合評(píng)價(jià)均較高，其中DSA的經(jīng)濟(jì)效益和技術(shù)狀態(tài)評(píng)分較低；MRI的科研效益相對(duì)較差，PET-CT的社會(huì)效益相對(duì)略低。

圖4 2015～2017年DSA縱向?qū)Ρ葓D

圖5 2017年4臺(tái)設(shè)備橫向?qū)Ρ葓D

2.3 模型結(jié)果反饋

通過(guò)2.1縱向?qū)Ρ确治觯l(fā)現(xiàn)DSA經(jīng)濟(jì)效益和技術(shù)狀態(tài)指標(biāo)出現(xiàn)下滑，為明確其原因并探究提高經(jīng)濟(jì)效益的方法，對(duì)該設(shè)備2017年的設(shè)備成本效益數(shù)據(jù)進(jìn)行深入挖掘并進(jìn)行科室調(diào)研，發(fā)現(xiàn)該設(shè)備已投入使用11年，近幾年因相關(guān)檢查需求量逐年增加，其使用量和開(kāi)機(jī)時(shí)間長(zhǎng)期處于高位，出現(xiàn)硬件老化和零件損壞，導(dǎo)致維修時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用較高，影響了經(jīng)濟(jì)效益，由此建議科室在2018年對(duì)該設(shè)備進(jìn)行大修并批準(zhǔn)對(duì)該設(shè)備的增加采購(gòu)計(jì)劃，一方面滿足不斷增加的檢查需求，另一方面減輕既有設(shè)備的工作負(fù)荷，降低維修費(fèi)用，提高經(jīng)濟(jì)效益。對(duì)比改進(jìn)前后效果，結(jié)果顯示雖然大修導(dǎo)致DSA維修成本略有增加，但是使用率和完好率大大提高，最終經(jīng)濟(jì)效益評(píng)分提高了31.9%，綜合績(jī)效評(píng)分提高了13%，改進(jìn)效果明顯。

針對(duì)2.2中4臺(tái)設(shè)備橫向?qū)Ρ确治鼋Y(jié)果，對(duì)在某評(píng)價(jià)維度上處于最低水平的醫(yī)療設(shè)備在績(jī)效反饋報(bào)告中提出整改建議。建議如下：① 相關(guān)科室針對(duì)MRI制定更高標(biāo)準(zhǔn)的科研產(chǎn)出計(jì)劃并嚴(yán)格落實(shí)；② 由于進(jìn)一步探究調(diào)研發(fā)現(xiàn)PET-CT經(jīng)濟(jì)效益較低的主要原因是設(shè)備使用率較低，而水費(fèi)和相關(guān)人員工資支出成本相對(duì)過(guò)高，建議相關(guān)科室PET-CT合理調(diào)配PET-CT檢查時(shí)間，并精簡(jiǎn)人員配置。圖6為2018年該4臺(tái)設(shè)備的綜合績(jī)效橫向?qū)Ρ冉Y(jié)果，比較圖5和圖6可以發(fā)現(xiàn)：MRI的科研效益指標(biāo)得分提高了24.3%，PET-CT的經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo)得分提高了15.2%，且MRI和PET-CT的績(jī)效評(píng)價(jià)綜合得分均提升至85分以上。

圖6 2018年4臺(tái)設(shè)備綜合績(jī)效橫向?qū)Ρ葓D

3 討論

本文基于平衡計(jì)分法思想，采用文獻(xiàn)研究法、社會(huì)調(diào)研法和專家討論法，建立的績(jī)效評(píng)價(jià)體系，可以綜合考慮各方面評(píng)價(jià)因素，對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備的績(jī)效進(jìn)行高度量化評(píng)價(jià)。相對(duì)其他研究[7,14-15]，本文的評(píng)價(jià)維度較全面，評(píng)價(jià)指標(biāo)豐富、貼合實(shí)際，并且將醫(yī)療設(shè)備分類，對(duì)不同設(shè)備類型的指標(biāo)權(quán)重的分配加以區(qū)分。分析結(jié)果可以對(duì)單臺(tái)設(shè)備績(jī)效評(píng)價(jià)進(jìn)行縱向跟蹤分析，亦可以對(duì)同類設(shè)備（A/B類）綜合績(jī)效進(jìn)行橫向優(yōu)劣對(duì)比，有助于設(shè)備管理處和科室掌握設(shè)備的績(jī)效變化趨勢(shì)和相對(duì)水平，作為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)設(shè)備采購(gòu)、報(bào)廢等決策的參考；另外，評(píng)價(jià)結(jié)果既可以實(shí)現(xiàn)績(jī)效總評(píng)分的綜合對(duì)比，亦可以針對(duì)各維度指標(biāo)得分進(jìn)行細(xì)致分析，挖掘影響績(jī)效得分的因素，從而可以對(duì)設(shè)備管理改進(jìn)提供針對(duì)性的建議。

反思本文模型的搭建與應(yīng)用過(guò)程，發(fā)現(xiàn)仍存在以下問(wèn)題，亦是下一步改進(jìn)的方向：① 評(píng)價(jià)模型信息化應(yīng)用程度不高，多采用人工采集和提取數(shù)據(jù)，而醫(yī)院的信息化管理是近年來(lái)發(fā)展一大趨勢(shì)，下一步需要借助醫(yī)院HIS系統(tǒng)，設(shè)計(jì)完善數(shù)據(jù)收集、處理版塊，實(shí)現(xiàn)相關(guān)數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集、匯總、分析和反饋[16-17]；② 采用專家會(huì)議法確定權(quán)重受專家主觀性影響較大，且?guī)в斜驹禾匦裕槐阌谄渌t(yī)療單位參考使用，后續(xù)需要借助層次分析法等客觀手段優(yōu)化權(quán)重設(shè)計(jì)，并參考加權(quán)綜合指數(shù)法、TOPSIS法、功效系數(shù)法進(jìn)一步完善績(jī)效的綜合評(píng)價(jià)[18-19]；③ 本文中的模型應(yīng)用評(píng)價(jià)是針對(duì)既有設(shè)備的績(jī)效評(píng)估，下一步需探索模型在設(shè)備采購(gòu)決策中的具體應(yīng)用。