我院重點監控藥品科學化管理的探索和實踐

胡浩然，楊靜，鄭磊，張彧飛

山東省立第三醫院 a.醫務部；b.藥學部，山東 濟南 250031

引言

近年來，隨著疾病年輕化及現代醫學治療的發展，醫療費用支出逐年增高，其中藥費支出占較大比重。而重點監控藥品由于適應癥廣泛及商業推廣等因素致使用量較大，增長迅速，通過處方分析可發現重點監控藥品的臨床應用存在嚴重不合理用藥問題，給患者帶來了巨大的經濟負擔[1]，也給醫保支出增加了巨大壓力。因此，促進重點監控藥品的合理使用將是降低藥品費用支出的關鍵點。

2019年7月國家衛健委發布《第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄（化藥及生物制品）》，供各地在加強合理用藥管理、開展公立醫院績效考核等工作中使用。因此，目前的重點監控藥品的相關研究大多在2019年之后。而我院自2015年起即通過制定醫院重點監控藥品目錄、藥師監控全方位覆蓋、每月點評、廠家約談、停藥公示、目錄優化調整、信息化管控、績效考核等措施建立了一套創新性的重點監控藥品合理使用長效管理體系。本文匯總分析2015年至2019年我院對重點監控藥品進行科學化管理的措施和結果，對比5年數據的變化趨勢，探索上述管控措施在降低藥品費用、促進合理用藥中的作用。

1 方法

1.1 定義醫院重點監控藥品，制定院內使用原則

重點監控藥品的納入范圍無統一規定，之前我們一般統稱為“輔助治療藥物”。根據美國國立醫學圖書館Medline的MeSH主題詞表，輔助治療藥物定義為：有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物；或有助于疾病或功能紊亂的預防和治療的藥品[2]。因此我們根據定義將增強組織代謝類、維生素類、電解質類、腸內腸外營養類、神經營養類、自由基清除藥、活血化瘀類中藥、肝病輔助治療藥、腫瘤輔助治療藥等藥品作為輔助治療藥物，同時也將人血白蛋白等臨床用量較大、費用較高，若不規范使用易給患者造成經濟負擔的藥品統一歸為“重點監控藥品”。

醫務部、藥學部聯合成立合理用藥監督管理工作小組，制定我院《重點監控藥品合理使用管理辦法》，具體包括：各部門職責分工，確定重點監控藥品目錄范圍，定期進行用量分析，合理性點評，制定具體獎懲措施。

1.2 制定我院重點監控藥品評價標準

對重點監控藥品堅持以藥品說明書為主要評價標準，對超說明書用法參照各專科疾病治療指南、UpToDate數據庫，外文數據庫、中國知網和維普檢索文獻，查找證據。對存在異議或臨床使用效果可但缺乏較高層次證據支持的用法利用決策分析法向相關臨床專科專家征求意見決定。最終根據上述證據初步“定義”各重點監控藥品的用藥指征、用法用量、溶媒選擇、療程、禁忌癥、聯合用藥，制定我院《重點監控藥品評價標準》。

1.3 開展處方點評與排名公示，加強督導落實

對納入重點監控目錄中的全部藥品根據藥品評價標準開展處方審核和處方點評，每季度對目錄內藥品全覆蓋的專項點評，對專項點評出現不合理用藥的科室、醫療組及個人進行公示，并對重點監控藥品消耗情況進行排名、統計。根據排名情況限制或暫停使用部分重點監控藥品，對點評出現不合理用藥的個人進行處方權限制或誡勉談話。

1.4 制定針對性的信息化規則

將制定的各重點監控藥品的用藥“定義”錄入信息化平臺，對醫囑中的重點監控藥品按上述定義初步判定是否合理（圖1）。在醫生下達醫囑時進行立即提醒，例如禁忌癥提醒、超量提醒、超療程提醒，將事后點評轉為事前干預；另一方面由臨床藥師進行處方、醫囑前置審核，每月并進行專項藥物評價和合理性分析，分析評價結果進行公示，并與績效考核掛鉤。

圖1 信息化系統設置示意

1.5 對重點監控藥物進行療效和經濟學評估

根據藥品常用量計算每個輔助藥物的日均費用和每療程費用，查閱《國家基本藥物目錄》《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、省級/市級醫療保險增補目錄，比較藥物入選上述目錄的情況。對重點監控藥品的使用費用（總費用、人均藥費、輔助治療藥物費用占總藥費比重）情況進行統計，并用SPSS 21.0軟件進行單因素分析。

2 結果

2.1 重點監控藥品不合理用藥類型統計

每月由臨床藥師抽取用量排名前十的重點監控藥品進行專項處方點評，依據我院《重點監控藥品評價標準》及臨床使用原則，對于嚴重不合理用藥及時反饋、嚴格考核，歸納2015—2019年的主要問題為超適應癥、超劑量、超療程、禁忌癥用藥等，總體不合理率由1.41%下降至0.67%，超適應癥、超劑量比例下降明顯（表1）。對出現不合理用藥情況較多、使用量較大的藥品，如質子泵抑制劑（PPIs）使用率過高，人血白蛋白用量過大，為規范此類藥物使用，我們根據文獻指南制定院內使用規范，并嵌入臨床路徑協助醫生進行藥物選擇決策。

表1 重點監控藥品不合理用藥類型統計（例）

2.2 重點監控藥品銷售金額及占比

實施科學化管理后我院重點監控藥品銷售總額從2015年的2784.64萬元下降至2019年的1772.42萬元，占全院藥品銷售總額的比例由24.04%下降至12.55%，全院藥占比由33.88%下降至25.58%（表2）。

表2 重點監控藥品銷售金額及占比

2.3 重點監控藥品人均費用變化

圖2 重點監控藥品人均費用變化情況

2015年至2019年重點監控藥品人均藥費逐步降低，2019年比2015年人均藥費節省580.07元（圖2）。對住院患者人均重點監控藥品費用情況，使用SPSS 21.0軟件進行單因素方差分析，數據包括2015—2019年共5年住院患者的人均重點監控藥品費用情況，以均值±標準差（±s）的形式表示。從表3的結果可以看出，住院患者人均重點監控藥品費用在2015—2019年間呈下降趨勢。單因素方差檢驗結果顯示總體差異有統計學意義（F=66.715，P=0.003），表明5年間住院患者人均重點監控藥品費用顯著下降。

表3 住院患者人均重點監控藥品費用單因素方差分析結果（元）

3 討論

近年來國內對于藥品的管控主要集中在抗菌藥物[3-4]和輔助用藥[5-7]上，對于“重點監控藥品”目前無統一的定義。本文的重點監控藥品是指用量大、價格高、非治療輔助性的，且可能存在不合理使用的藥品[8]。

已發表的重點監控藥品文獻大多只統計重點監控藥品銷售金額占比、人均重點監控藥品用藥金額，統計周期大多為1～2年。我院自2015年開始對重點監控藥品進行管控，5年的管理模式取得了一定成效[9]，如主要不合理用藥問題為超適應癥、超劑量、超療程、禁忌癥用藥等，不合理率由1.41%下降至0.67%，其中超適應癥、超劑量比例下降明顯，超療程、聯合用藥、禁忌癥用藥問題仍需進一步改進；重點監控藥品銷售總額從2784.64萬元下降至1772.42萬元，降幅達36.4%，人均藥費節省580.07元。這些指標的改善，對于三級公立醫院績效考核指標體系中相關指標的提升具有重要意義，如點評處方占處方總數的比例提高，門診、住院次均藥品費用增幅降低，輔助用藥收入占比降低。通過降低次均費用等指標，控制了醫療費用不合理增長，切實減輕了群眾看病就醫負擔。但仍存在一些不足，一是很多中成藥如中藥注射劑需要進行辯證用藥，但很多以西醫教育背景為主的醫師往往缺乏相應的知識，存在不合理用藥情況[10-12]。根據山東省衛生健康委《關于轉發國衛辦醫函〔2019〕558號文件做好重點監控合理用藥藥品管理工作的通知》（魯衛函〔2019〕334號）要求，開具中醫藥處方的醫師需經過不少于1年系統學習中醫藥專業知識并考核合格后，遵照中醫臨床基本的辨證施治原則[13]，可以開具中成藥處方。我院自2019年開始外送西醫醫師外出系統學習中醫藥知識，提高重點監控藥品合理應用水平。二是信息化支持力度不夠。我院自2019年開始處方前置審核，目前對于超療程、超劑量、禁忌癥有提醒，但對于適應癥方面還需人工點評，下一步我院將逐步完善電子病歷系統、HIS系統、合理用藥系統對接，利用人工智能手段，實現藥物、醫囑、病歷自動關聯，發揮臨床藥師作用[14-15]，切實提高重點監控藥品內涵審核。

我國醫療保險基金面臨醫療費用持續過度增長的嚴峻勢頭，輔助用藥的濫用更是加重了醫保負擔，新版《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》于2020年1月1日起正式實施，第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄的20個藥品被全部調出目錄[16-18]。如何在既能滿足患者治療需要[19-21]、醫院和臨床科室發展需要，又能降低藥占比、壓縮醫療運行成本，符合國家醫保政策之間找到平衡點，是今后醫院合理用藥管理部門重點考慮的問題。

4 結論

通過處方點評、行政干預、信息化管理及藥物經濟學評價建立的重點監控藥品科學化管理體系，規范了重點監控藥品的臨床使用，我院重點監控藥品的使用日趨規范，藥物治療水平得到提高，重點監控藥品費用占比下降，為患者節約不必要的藥費支出，對其他醫院重點監控藥品的科學化管理有切實有效的參考價值。