極外側路徑下椎體間融合術治療退行性腰椎管狹窄癥的療效分析

王紅旗

(河南省商丘市第一人民醫院骨一科，河南商丘 476100)

極外側路徑下椎體間融合術(extreme lateral path interbody fusion ,XLIF)是新型微創減壓融合術式，可避免常規后路手術破壞脊柱后方穩定性及損傷硬膜囊、神經根[1]。本院近年來，開展XLIF手術治療退行性腰椎管狹窄癥(degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)患者，獲得了優良的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年2月-2017年2月于本院行XLIF手術治療的38例DLSS患者，男22例，女16例；年齡51～79歲，平均(64.33±5.69)歲；責任節段：L2-34例、L3-410例、L4-524例。

1.2 手術方法

(1)椎間融合：取屈髖側臥位，調整腰橋使肋緣、髂嵴間距增大。透視確認病變椎間盤，切口選擇左側腋中線患病椎間盤中心點，長3～4 cm，打開皮膚與深筋膜，鈍性分離肌肉到達腹膜后間隙，以能觸及椎體側方為宜。置入導針與初級擴張套管，依次逐級插入擴張管并進行腰大肌肌束分離擴張，使其處于椎間盤側面。擴張管于腰大肌的前、中1/3間走行，使腰叢處于擴張通道后方。通道管置入并連接自由臂，固定并撐開工作通道，暴露患椎、椎間盤側方。將椎間盤側纖維環切開，逐級刮除椎間盤以及終板至軟骨。對側纖維環進行適當松解。試模確認融合器規格，將自體骨(不足者添加人工骨材料)填入融合器并植入椎間隙，使融合器長軸朝向對側。透視明確融合器完全將椎間隙前、中部占據，且終板邊緣硬骨質覆蓋融合器邊緣。(2)經皮椎弓根釘棒系統內固定：轉俯臥位，透視下明確椎弓根穿刺點。采用空心穿刺套管針進行雙側椎弓根穿刺，置入導針，沿導針將椎弓根螺釘擰入椎體。由一端切口置入預彎的連接棒，將螺帽擰入，再次透視明確固定良好。沖洗術腔，安置引流管并縫合切口。

表1 手術前后功能癥狀及影像指標比較

1.3 觀察指標

記錄手術出血、手術時間等圍術期指標；功能癥狀指標：術前、術后1個月、6個月、24個月評價腰、下肢VAS評分、ODI指數、以及JOA評分；改良MacNab標準：末次隨訪評價，優：功能受限、臨床癥狀及體征完全消失，活動正常；良：癥狀顯著改善，功能恢復；可：癥狀、體征緩解，但仍需治療，功能部分恢復；差：癥狀、體征無明顯減輕甚至加重；記錄并發癥情況。

1.4 統計學方法

2 結果

所有患者均完成手術，手術用時(85.42±12.78)min，平均出血(62.17±7.76)mL，住院(9.12±3.43)d。與術前相比，患者術后1、6、24個月的JOA評分逐漸升高，腰和下肢VAS評分、ODI指數逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。末次隨訪時，按MacNab標準評價療效：優19例，良15例，中4例，優良率為89.47%；術后1例發生慢性腰背疼痛，采用物理治療后緩解，1例切口感染，采用抗生素針對治療后痊愈；無繼發神經損傷、內固定松動等嚴重并發癥。

3 討論

隨著腰椎退行性疾病發病率的上升，DLSS手術治療患者基數逐漸增加，各類椎間融合術式豐富。微創TLIF(MIS-TLIF)雖然具有一定的微創優勢，但仍需切除致壓的增生韌帶、小關節以及椎間盤組織，同時存在一定的植骨不融合、融合器下沉風險。XLIF較TLIF的不同點在于，手術入路選擇腹膜后腰大肌肌纖維側方，工作通道建立時導針與擴張管處于患病椎間盤側位中心點，由擴張通道將融合器置入椎間隙[2]。既往報道TLIF手術單節段耗時113～151 min，出血125-338 mL[3]；本研究采取的XLIF術，手術用時(85.42±12.78)min，平均出血(62.17±7.76)mL，表明XLIF術較常規手術創傷更低。

本研究結果顯示，術后1、6、24個月JOA評分逐漸升高，腰、下肢VAS評分、ODI指數逐漸降低，差異有統計學意義(P<0.05)。就癥狀、體征改善而言，該結果達到了既往常規TLIF術一致的遠期療效[4]。XLIF術自腹膜后腰大肌肌纖維側方入路，不需要進行大血管、腹膜及神經的過多剝離與牽拉，也不會損傷前縱韌帶以及前方椎間盤纖維環，同時無需切除椎間小關節，有效保護了腰椎的軸向旋轉以及背伸運動[5]，能夠避免常規后路與前路手術的相關并發癥。本研究術后僅出現1例腰背疼痛、1例切口感染，無融合失敗、內固定斷裂等，手術安全性更高[6]。

本研究的手術優良率為89.47%，說明XLIF術的遠期療效確切。但需要注意的是，由于骨性結構對手術視野的遮擋，L5-S1或L4-L5受高位髂骨遮擋的病例不適合開展XLIF術治療，因此術前需要進行嚴格的影像學檢查，以保證手術的順利實施。